Tarlov y otros quistes espinales

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Hay varias clases de quistes que ocurren en y alrededor de la columna vertebral. El más común y la menos entendida en el hueso sacro o la cola. Estos son comúnmente llamados quistes de Tarlov después de que el neurocirujano que lo descrito más de 70 años. Estos son los más comunes de todos los quistes sacros. También se les llama perineural debido a su ubicación con relación a los nervios. Pueden ocurrir en cualquier parte a lo largo de la columna vertebral. Sin embargo, son mucho más comunes en el hueso de la cola. No hay estudios muy amplia de estos quistes, por lo que la incidencia real en la población general no se conoce con certeza. El mejor papel disponible en la actualidad estima que entre 1,5% y 2,0% de las personas tienen estos quistes. Un porcentaje mucho menor de personas tienen quistes que causan los síntomas.

La historia de los quistes de Tarlov es muy interesante. Tarlov principio pensó que no causan síntomas, pero en la década de 1950 había identificado a los pacientes con estos quistes, que pueden ser curados mediante cirugía, y otros cirujanos comenzaron a reportar los mismos tipos de pacientes tratados con éxito mediante cirugía. Durante los próximos 50 años, ha habido una serie de informes de los pacientes individuales y pequeños grupos de pacientes se beneficiaron de manera significativa por la reparación quirúrgica de los quistes sintomáticos. Por razones que no están claras en la literatura, la mitología ha crecido en los últimos 20 años que nunca estos quistes producen síntomas. No hay ningún documento en el que he podido encontrar publicado en la literatura médica que apoya esta afirmación. Sin embargo, dos generaciones de médicos se les ha enseñado que estos quistes no causan síntomas y los radiólogos a menudo hacen la declaración de que los quistes no causan síntomas en sus informes sin ningún conocimiento de cada paciente. Cómo todo esto se produjo en ausencia de cualquier documento de apoyo a la posición es incierta. Es cierto que muchos quistes se producen en pacientes sin síntomas. Sin embargo, no es menos cierto que algunos quistes son sintomáticos, lesionar los nervios y puede causar graves deficiencias neurológicas con el tiempo. La cuestión clave es determinar si los quistes son sintomáticos y cuando no lo son. Es la experiencia de muchos informes de que algunos de estos quistes son sintomáticos y pueden ser tratados con éxito. Estos quistes son más frecuentes en las mujeres ,7-9 a 1.

Dural ectasias

Ectasias durales son dilataciones gran parte de la salida normal de la columna y, a menudo se pueden formar quistes de gran tamaño alrededor de las raíces nerviosas. Muchas de estas penetran en el coxis y en el abdomen o la pelvis, como quistes muy grandes. Algunos son lo suficientemente grandes para cubrir todo el abdomen. Estos quistes se producen principalmente en la mujer y por lo general están presentes en los pacientes que tienen las llamadas enfermedades del tejido conectivo. Muchos de estos son bien conocidos. El síndrome de Marfan y el síndrome de Ehlers-Danlos son los más comunes, pero hay muchas otras enfermedades que también afectan a los ligamentos y tejido conectivo. Muchos de estos se heredan. El dolor de espalda es el síntoma más común, pero un pequeño número de pacientes desarrollan grave afectación de los nervios. La pérdida de intestino, la vejiga y la función sexual puede ocurrir en casos extremos, parálisis de las piernas ha sido reportado. Cuando es sintomática, estos quistes con frecuencia causan anormalidad lentamente progresiva con aumento del dolor y pérdida progresiva de la función. Muchos pacientes sólo tienen dolor de espalda o dolor local alrededor de los nervios pocos. La progresión de la discapacidad grave es afortunadamente muy raro.

Meningoceles interna

Hay un tercer grupo de los quistes que han sido llamados meningoceles. Estos se encuentran típicamente en la línea media del hueso de la cola y la participación de todos los nervios en ambos lados. A menudo se asocian con otras anomalías llamado el síndrome de médula anclada y la malformación de Chiari. Esto ocurre más comúnmente en hombres, mientras que los quistes de Tarlov y ectasias son más comunes en las mujeres.

Con todos estos quistes, la evaluación de diagnóstico suele ser revertido a partir de la presentación habitual del paciente. Es decir, los quistes son usualmente vistos en el estudio por imágenes y el diagnóstico se realiza antes de su significado clínico es desconocido. El paciente típico viene a mí con quejas, el diagnóstico del quiste y la incertidumbre sobre si el quiste está relacionado con las quejas o no.

El primer paso para determinar si estos quistes son sintomáticos es una historia clínica cuidadosa. No hay nada específico acerca de las quejas que se han identificado con estos quistes que los diferencia de otras anomalías de la médula sobre la base de la descripción de los síntomas. Sin embargo, los pacientes suelen tener dolor local de la derecha sobre el quiste, alteraciones de la función intestinal y vesical, y dolor en la distribución de los nervios implicados. Dolor en las piernas es común, por lo general la ciática. Dolor en el área de la pelvis y la pelvis es común el dolor interno relacionado con los intestinos, la vejiga y la función sexual son los más comunes. Cambios neurológicos pueden ser lentamente progresiva y dar lugar a anomalías graves si no se trata reconocido y se fue. Afortunadamente esto es raro, la mayoría sólo causan dolor.

Una de las lamentables consecuencias del hecho de que los médicos han ignorado estos quistes durante un largo período de tiempo es que su historia natural sigue siendo desconocida. Una vez que los quistes pueden ser fácilmente identificados con la RM, que debería haber sido posible el estudio de estos quistes en el tiempo para determinar su historia natural. Es decir, cuando se aumentan de tamaño, ¿cuándo van disminuyendo, y con qué frecuencia causan síntomas? Estos hechos son simplemente desconocidas en la actualidad. Por lo tanto, incluso cuando el tratamiento no es necesario, se recomienda que el uso regular de MRI puede hacer por lo menos durante cinco años para determinar que el quiste está haciendo en cualquier paciente individual. Una vez que se producen cambios neurológicos, la situación se vuelve más serio, aunque no tenemos pruebas de que es urgente proceder con el tratamiento todavía. Sin embargo, la presencia de un déficit neurológico debe conducir a un tratamiento en mi opinión, si el déficit neurológico es significativo.

Una vez que parece probable que el quiste es la causa de los síntomas o si se sospecha fuertemente, hay varias posibilidades para la gestión. Si los síntomas son leves y no hay déficit neurológico no hay ninguna razón que nada hay que hacer aparte de la observación. El tratamiento puede seguir a la hora síntomas requieren tratamiento.

Si no es cuestión de si los quistes están involucrados en las denuncias de varias estrategias se han empleado para tratar de determinar si el quiste es la causa de los síntomas. Uno de ellos es simplemente para realizar un bloqueo anestésico del nervio. Mediante TC o el control de fluoroscopia, una aguja se pasa el nervio por encima del quiste y se inyecta anestesia local. Si el bloqueo local de los nervios que alivia el dolor por lo menos en dos ocasiones, entonces es probable que el quiste está relacionado con el dolor. Esto nunca ha sido probado, pero hace sentido lógico y se ha demostrado que sea cierto en otras enfermedades, si no fuera por los quistes en particular. La aspiración del líquido del quiste puede aliviar el dolor temporalmente y por lo tanto llevar a un tratamiento.

Otra técnica y el que es a favor de llevar a cabo la primera aspiración, pero de ahí a eliminar el quiste mediante una inyección. Mediante TC de control, una aguja se introduce en el quiste. Con los quistes de gran tamaño, una aguja de ventilación segundo también se pone en su lugar. El quiste es aspirado y se rellena con un líquido que se establece en un sólido blando llenado la mayoría de los quistes. La idea es excluir el líquido cefalorraquídeo del quiste, y se espera que el daño que se produce en todo el material inyectado se mantenga el líquido cefalorraquídeo de entrar en el quiste de forma permanente.

Este es un procedimiento ambulatorio realizado con sedación, pero sin anestesia. Normalmente se tarda unos 30 minutos y los pacientes se les permite salir después de la sedación se ha desgastado. Estamos en el proceso de evaluación de todos los pacientes tratados. En la actualidad, nuestra serie es de unos 250 pacientes tratados durante seis años. Nuestra primera evaluación de la original de 130 pacientes indicaron un 70% la tasa de mejoría de la inyección, hasta el punto que no quiere o necesita hacer cualquier otra cosa. Algunos de ellos han tenido la recurrencia del dolor después de meses o años y algunos se han retirado estado. Algunos otros han ido a la cirugía. El procedimiento de la aguja no se ha asociado con muchos efectos secundarios graves. Todavía no hemos visto una infección o una lesión del nervio. Un pequeño número de personas que sentían que su dolor era peor para un par de semanas después y luego mejoró. Un número muy pequeño, en la actualidad no más de dos o tres piensan que el dolor era permanente peor. Por lo tanto, creemos que este es un tratamiento razonable para ofrecer. Es a la vez diagnóstico y terapéutico. Es decir, si hacemos el procedimiento y no hay un beneficio que tenemos que preguntarnos si el quiste es realmente la causa del dolor o no. Al mismo tiempo, la aspiración se realiza hemos llevado a cabo la inyección que ha tratado el quiste. Si se consigue alivio a largo plazo de los síntomas entonces sabemos que el quiste fuera la causa.

Otra posibilidad es ir directamente a la cirugía. Esto se ve favorecido por dos de los cirujanos más experimentados. También creen que las inyecciones pueden interferir con la cirugía posterior. Que no fue mi experiencia cuando se opera en estos quistes, por lo que sigo pensando que la inyección es una primera alternativa razonable.

A veces puede haber otras anormalidades que también puede causar el dolor, además de que el quiste. En estos casos tratamos de decidir qué anormalidad es más probable que la causa del problema y centrar nuestra atención en el que parece ser la de mayor importancia clínica. Si el tratamiento de ese problema no se nos movemos hacia el otro problema y proceder a su examen.

Hemos hablado de la gestión de los quistes de Tarlov con cierto detalle. A medida que avanzamos con nuestro examen de los resultados para los pacientes tratados mediante aspiración tendremos más información para presentar en la literatura y en la web. En la actualidad, creemos que la técnica de aspiración-obliteración tiene el potencial de ayudar a muchos pacientes, y hasta la fecha ha tenido muy poco riesgo. Sin embargo, por lo menos un tercio de los pacientes con quistes sintomáticos al parecer no se les ayuda y un pequeño número que se han visto agravados por el procedimiento.

La cirugía de los quistes habían sido empleados por más de 50 años. El tratamiento quirúrgico del quiste de Tarlov es relativamente sencillo y en mi experiencia no ha tenido muchas complicaciones. En mi serie de la tasa de infección por el verdadero quiste de Tarlov ha sido 0. No hemos visto ninguna lesión de los nervios. El mayor problema ha sido una fuga ocasional de líquido cefalorraquídeo. El quiste típico, que es un candidato para la aspiración tiene una abertura muy pequeña para el líquido cefalorraquídeo. Los quistes más grandes, que requieren cirugía, a menudo tienen una gran apertura y que la apertura puede ser difícil de cerrar quirúrgicamente. Fuga del líquido cefalorraquídeo es el mayor problema después de la cirugía.

La reparación de las ectasias dural está en su infancia. Sólo unos pocos han sido tratados. Informó por primera vez siete años, y ahora se han añadido tres otros quistes excepcionalmente grande que será informado en la literatura breve. Estos quistes son enormes y las aberturas hacia el líquido cefalorraquídeo a menudo son varias pulgadas de diámetro. Cierre de forma permanente y borrar un quiste enorme que puede llenar la pelvis y el abdomen puede ser muy difícil. Fuga del líquido cefalorraquídeo es la mayor preocupación. En la actualidad la cirugía es el tratamiento sólo es posible.

La reparación de la meningoceles interna es mucho más sencillo, pero las conexiones con el líquido cefalorraquídeo todavía pueden ser grandes. Al igual que con las otras anomalías, fuga del líquido cefalorraquídeo es el mayor riesgo. A veces, estos están asociados con lo que se llama un síndrome de médula anclada y el tratamiento de esta entidad es bien conocido por los neurocirujanos. A veces, estos están asociados con la malformación de Chiari y una cirugía por separado para que el problema puede ser requerida. La mayoría de los neurocirujanos están familiarizados con esta condición y las anormalidades asociadas con ella. La reparación quirúrgica son bien aceptados.

El mayor problema para los pacientes con quistes sacros, es que tantos médicos no creen que ninguno de los quistes son sintomáticos. Los tratamientos no se recomiendan. La mayoría de los médicos que los quistes no causan síntomas y, por tanto caso omiso de ellos en la evaluación. Incluso cuando los déficits neurológicos graves se están produciendo, los quistes tienden a seguir siendo ignorada como una posible causa. La cuestión clave es determinar si los quistes son sintomáticos y cuando no lo son, por lo que un tratamiento adecuado puede ser elegido para aquellos en los que el quiste está causando los síntomas y un diagnóstico que pueda efectuarse en aquellos pacientes en los que los quistes son no.