QUISTES DE TARLOV



QUÉ SON LOS QUISTES DE TARLOV?
Los quistes de Tarlov (QT), también denominados quistes perineurales, periradiculares o quistes aracnoides extradurales, son pequeñas masas que se forman a expensas de las dos capas más internas de las meningesla piamadre y el aracnoides. 
Los quistes, que contienen líquido cefalorraquídeo(LCR), presentan un pedículo, a través del cual se comunican con el espacio subaracnoideo espinal, y se sitúan alrededor de los nervios de la zona sacra y lumbar, y suelen diagnosticarse de manera incidental en el transcurso de una Resonancia Magnética (RMN). Por lo tanto, si bien los QT’s son quistes perinerviosos, corresponden a una dilatación del aracnoides y a veces de la dura madre y son pues una enfermedad de la dura madre y no de las raíces nerviosas, que son afectadas de forma se cundaria(compresión) por estos quistes. En efecto, ciertos quistes, muchos de ellos se hacen a través del aracnoides de la dura madre (ver esquema).
 Los Quistes de Tarlov, fueron descubiertos por el Dr Isadore M.Tarlov, de allí su nombre. 
Respecto a su estructura, un quiste puede haber “absorbido” las partes del nervio correspondiente o no; puede ser valvular o no-valvular. Un quiste valvular presenta una estructura en su “cuello” que facilita que el LCR penetre en el quiste con más facilidad que sale. 
En un quiste no valvular el LCR fluye libremente entre el quiste y la duramadre.
En cuanto a su ubicación, los QT’s se encuentran habitualmente alrededor de las raíces posteriores, los quistes anteriores son escasos. 
Los QT’s múltiples no son raros. Aunque un quiste de gran tamaño puede causar síntomas por presión de una estructura o nervio adyacente, los síntomas pueden también ser causados por la presión que ejerce el LCR en los nervios situados en el interior del quiste o en su pared. 
Por lo tanto quistes menores incluso de 1 cm pueden ser altamente sintomáticos.
Se ha comprobado también, que afecta preferentemente a las mujeres por sobre los hombres.

DIAGNÓSTICO
Los QT’s suelen ser un hallazgo incidental cuando un paciente es sometido a una RMN lumbosacra y suelen ser infravalorados y catalogados como carentes de significación patológica. 
Se cree que la familiaridad, sea por parte de madre o de padre, puede incidir en su desarrollo.
Es una enfermedad vinculada a un defecto genético "de la misma familia" que patologías como Ehler-Danlos, Marfan, Chiari pero sobre todo de la espina bífida. Estas patologías tienen como punto común defectos en los genes del colágeno (que se expresan en la inmensa mayoría de los cromosomas y tienen múltiples expresiones). Esta patología forma parte del "Defecto del tubo Neural" que interviene poco tiempo después de la concepción y favorece la expresión de la patología.
El diagnóstico del Síndrome de Tarlov necesita un enfoque multidisciplinario por medio de la actividad de un team especializado constituido por neurólogos, neurofisiólogos, neurocirujanos, neurorradiólogos, urólogos y ginecólogos.
El protocolo diagnóstico prevé, además de la valoración clínica y neurológica:
 *RMN de columna lumbo-sacra (es un examen médico no invasivo que les permiten a los profesionales evaluar mejor partes del cuerpo y determinadas enfermedades que no se podrían evaluar adecuadamente con otros métodos por imágenes) 
 *TAC de columna lumbo-sacra (es un método imagenológico que utiliza rayos X para crear imágenes transversales del cuerpo)
*Mielografía (o mielograma es una técnica radiológica utilizada para visualizar el espacio subaracnoideo espinal mediante la introducción de un contraste iodado a través de la punción lumbar.
*Estudio Neurofisiológico de los miembros inferiores y eventualmente de los  esfínteres
*Valoración Neuropsicológica
*Balance urodinámico
*Visita urológica
*Evaluación ginecológica

SÍNTOMAS
Los QT’s son habitualmente indoloros pero en bastantes ocasiones pueden causar síntomas que incluyen dolor lumbosacro y/o ciático intenso, dolor en el cóccix, etc. Una teoría afirma que un quiste seguirá siendo asintomático hasta que un acontecimiento induzca la enfermedad, tal como un accidente de coche, levantar cargas pesadas, una caída, o, hipotéticamente, una enfermedad diferente como una de las numerosas formas de herpes. Mayoritariamente, sin embargo, la causa desencadenante es desconocida.
Aunque los QT’s sean generalmente indoloros, pueden causar serias alteraciones neurológicas que se engloban bajo el nombre de enfermedad de Tarlov. El nombre procede de su descubridor, Isadore Tarlov, un pionero en el campo de la neurocirugía, que describió un quiste sacro por primera vez.
El comienzo de los síntomas puede ser súbito o gradual; moderado o severo. La progresión y la severidad de los síntomas difieren ampliamente. Comienzan habitualmente por un dolor localizado a nivel de la raíz del nervio sobre el que se sitúa el quiste, y más tarde, por alteraciones en los órganos y en las funciones que controla el nervio. Sin un tratamiento adecuado, la enfermedad de Tarlov exige cambios mayores e irreversibles en la calidad de vida del paciente y puede derivar en una incapacidad profesional parcial o completa. 
Los síntomas más comunes pueden incluir uno o más de los siguientes:
*Dolor lumbosacro o coccígeo *Dolor ciático  *Dolor glúteo *Dolor en las caderas 
 Las piernas y los pies pueden estar o no afectados. Los QT’s pueden también causar dolor y alteraciones en los órganos excretores y reproductores, hipoestesias (disminución de la sensibilidad), parestesias (hormigueo, cosquilleo), y dolor en el muslo debido a la disminución del flujo sanguíneo (claudicación neurogénica).
Las posturas de sentarse y permanecer de pie en mayor medida, así como caminar e inclinarse suelen ser dolorosas, y tumbarse sobre un costado suele ser la única postura que alivia el dolor.
Una persona que presente un QT necesita la evaluación de un especialista que determine si el dolor procede del quiste o tiene otra causa. Sin embargo, es raro encontrar médicos generalistas, e incluso especialistas familiarizados con la enfermedad y aún menos con los recientes avances en su tratamiento.

TRATAMIENTO
Si bien, se han producido avances respecto al diagnóstico de los QT’s, no hay una aceptación unificada, en relación al tratamiento más eficaz o si las técnicas no quirúrgicas (menos invasivas), son una mejor elección frente a las cirugías, que siempre conllevan un riesgo en sí; hasta el momento, ninguno de estos procedimientos, ha evitado, completamente, que los quistes vuelvan a aparecer.
Así como existe un consenso en cuanto a que las lesiones asintomáticas no precisan tratamiento, es más controvertida la decisión de cuáles son los pacientes con quistes sintomáticos que deberían ser tratados.
Por eso, cabe aclarar que, en lo que sí coinciden todos los especialistas es que el tratamiento que se realizará al paciente, sólo procederá cuando haya una certeza firme que los síntomas son causados por los QT’s (previo descarte de otras patologías, con síntomas parecidos, mediante estudios completos) y que son lo suficientemente serios, como para justificar cualquier tratamiento a efectuar.
 El hecho de descubrir un QT’s no es suficiente razón para su tratamiento.
Existe ahora una RMN mielográfica donde el producto de contraste es inyectado en una vena del brazo, y permite ver hasta los nervios dentro de la funda dural y los quistes, sin peligro demasiado importante.
Los resultados de la mielografía son determinantes para decidir si tratamientos, mínimamente invasivos, puede ser suficientes, o si, por el contrario, se precisa una cirugía abierta mas agresiva.
 Algunos técnicas utilizadas son: FGI (Fibrin glue injection), Fibrina autóloga, Laminectomía, Bloqueos facetarios y radiculares guiados por TAC y Neuroestimulación.
 TÉCNICA FGI (Fibrin and glue injection) 
 En la actualidad, el tratamiento de elección, mas efectivo y menos peligroso de los quistes, es una técnica mínimamente invasiva, denominada inyección de adhesivo o pegamento de fibrina, conocida en el idioma inglés, con las siglas FGI, que se corresponden con las iniciales del término "Fibrin glue injection". La inyección del adhesivo de fibrina emplea dos agujas, que son introducidas percutáneamente (a través de la piel), empleando la fluoroscopia continua por TC (escáner) para su posicionamiento en el interior del quiste. Una aguja aspira el líquido cefalorraquídeo (LCR) del interior, mientras otra aguja, lo rellena con el adhesivo de fibrina. De este modo se descomprime el quiste y disminuye la presión ejercida por estos sobre las raíces nerviosas. Por último se cierra el cuello del quiste, como un globo. En ocasiones el método falla porque algunas variantes del quiste no responden al tratamiento, aunque en la mayoría de las ocasiones el método falla al cabo de un tiempo, debido a que la presión ejercida por el LCR acaba disolviendo el adhesivo de fibrina.
Riesgos de la FGI 
Como el Dr. Burton afirma, el espacio subaracnoideo de la columna vertebral debe ser considerado por los neurocirujanos como el “sancto sanctorum”, el lugar mas sagrado del cuerpo, y no debe ser tocado a la ligera. Si durante la intervención percutánea se punza la dura-madre y sangra, el tejido aracnoideo reacciona a la sangre como si fuera un cuerpo extraño. El resultado es la aracnoiditis. Como los QT’s la aracnoiditis puede ser asintomática, pero si es sintomática es permanente y progresiva

FIBRINA AUTÓLOGA
Una técnica que están aplicando en la Clínica Universitaria de Navarra. Se trata, parece ser, de una variación de la técnica habitual (FGI) "Fibrin and glue injection" que como saben consiste en aspirar el líquido cefalorraquídeo del interior del quiste para la liberar la presión a la que está sometido el nervio (que es en realidad lo que determina la sintomatología) y rellenarlo con un "pegamento de fibrina". La novedad radica en que mientras la fibrina que se emplea habitualmente es sintética, en este caso emplean fibrina obtenida del propio paciente, con lo cual se evita el problema de posibles rechazos. 
El proceso para la preparación de cola autóloga de fibrina para su uso quirúrgico, consiste en tomar una muestra de sangre del mismo paciente y concentrarla progresivamente por centrifugación para obtener un producto básico, que cuando se mezcla con un iniciador u otro aditivo adecuado produce la cola de fibrina lista para su uso.
El problema fundamental de esta técnica cuando se emplea el pegamento de fibrina sintética es que en muchísimos casos la presión del líquido cefalorraquídeo (cuando el quiste tiene una comunicación fluida con el canal medular) vuelve a disolver la fibrina y los síntomas reaparecen. Sobre el empleo de fibrina autóloga (obtenida de la propia sangre del paciente) comentan desde el grupo europeo y desde la Fundación Americana que su empleo no es nuevo. Se emplea desde hace tiempo pero en la actualidad es mas habitual el empleo de fibrina sintética porque está mejor controlada y además abarata los costos de la intervención. Es un procedimiento pocas veces definitivo porque los quistes tienden a rellenarse de nuevo. 
LAMINECTOMÍA 
Es un procedimiento quirúrgico para extirpar una porción de una vértebra, llamada lalámina; sirve para tratar el dolor severo y la discapacidad que resultan de la compresión de los nervios vertebrales; se lleva a cabo para aliviar la presión de una o varias raíces nerviosas. La compresión del nervio o presión sobre el nervio causará dolor de espalda y dolor de pierna y hasta puede provocar la discapacidad de brazos y piernas. La fuente de presión se quita a través de una pequeña incisión en la espalda. En otros casos, la lámina es extirpada debido a la presión causada por huesos astillados u otra patología. La cirugía se convierte en una opción viable cuando el dolor persistente y la discapacidad no se pueden eliminar de otras formas, tales como, descanso, medicamentos o terapia física.
La laminectomía simple para proceder a la extirpación del quiste se hace en la forma más radical posible. La laminectomía abre el conducto raquídeo de manera que los nervios raquídeos tengan más espacio. El abordaje quirúrgico se realiza a través de una incisión lineal en la espalda, que sigue la línea de la columna, a la altura donde se encuentra la estenosis (estrechez o el estrechamiento de la luz de un orificio o conducto, tanto de origen adquirido como congénito). Todo ello bajo control de rayos X en la propia intervención quirúrgica.  Esta laminectomía se realiza a uno o varios niveles vertebrales, dependiendo de la extensión de la estenosis lumbar. Después se utilizará un retractor para separar la musculatura paravertebral.
BLOQUEOS FACETARIOS Y RADICULARES GUIADOS POR TAC
Los bloqueos radiculares y facetarios son procedimientos realizados desde hace varias décadas como parte del diagnóstico y tratamiento de las radiculopatías y las enfermedades facetarias. Inicialmente, esta técnica se realizaba a ciegas, pero con el advenimiento y uso de las imágenes diagnósticas, tal dificultad se ha superado. La TAC permite una mejor visualización de las estructuras anatómicas y se considera el método guía de elección para estos procedimientos. La realización de bloqueos facetarios y radiculares se practica en pacientes con dolor crónico lumbar, que no han respondido a tratamientos médicos ni a rehabilitación, atendidos en clínicas de dolor. Los bloqueos terapéuticos o diagnósticos son útiles para la localización del origen del dolor lumbar y para decidir la conducta terapéutica adecuada.
*Bloqueos de ramas nerviosas o radiculares
Son usados para inducir anestesia temporal en el tratamiento de diferentes tipos de dolor crónico o cáncer. Como método diagnóstico, los bloqueos sirven para determinar el significado clínico de algunas enfermedades como hernia discal, estenosis del foramen y problemas espinales complejos. Dentro de las causas de radiculopatías se encuentran la herniación discal, la estenosis raquimedular y el síndrome de pinzamiento nervioso secundario a espondilosis hipertrófica. Los bloqueos y, en particular, las ablaciones de las raíces nerviosas, son útiles en dolores intratables que tienen localización en un dermatoma específico, casi siempre por enfermedad terminal.
*Bloqueos facetarios
La selección de pacientes con dolor lumbar que van a ser tratados con bloqueo facetario debe ser cuidadosa y basada en un adecuado análisis clínico y radiológico que permita descartar otras causas de dolor como hernia discal, estenosis espinal, compresiones radiculares y síndrome de pinzamiento o compresión nerviosa por espondilosis hipertrófica. La selección adecuada del paciente es un factor importante para obtener una respuesta exitosa del bloqueo. Se ha descrito el síndrome de la articulación facetaria, el cual incluye dolor lumbar que aumenta con los movimientos como estiramiento, flexión de la columna de lado, o mantener algunas posturas por largo tiempo (sentado recto) y dolor a la palpación directa sobre la articulación facetaria. Este síndrome puede beneficiarse del bloqueo percutáneo como método diagnóstico y terapéutico en pacientes seleccionados.
Dentro de las causas de dolor facetario y síndrome de la articulación facetaria, están el trauma, la inflamación, la artritis, el pinzamiento sinovial, el atrapamiento meniscal y la condromalacia.
Los cambios degenerativos de las facetas articulares de la columna en casos de dolor lumbar crónico, se demuestran en las imágenes diagnósticas, tales como la radiología convencional, la TAC y la RMN. Estos pacientes deben ingresar a una clínica del dolor para establecer de forma definitiva si estos cambios son los responsables de la sintomatología y para excluir otras causas.
Muchos de estos dolores ceden con una terapia mixta de analgésicos, antiinflamatorios y rehabilitación física. Sólo un pequeño porcentaje no mejora y se debe esclarecer la causa mediante el bloqueo radicular.
NEUROESTIMULACIÓN
La neuroestimulación utiliza un pequeño sistema que se coloca mediante cirugía bajo la piel para enviar pequeños impulsos eléctricos controlados con precisión al sistema nervioso (que se perciben como una sensación de hormigueo agradable). Estos impulsos eléctricos se administran a través de un electrodo (cable médico especial). Los impulsos eléctricos bloquean la señal de dolor e impiden que llegue al cerebro, con lo que se alivia el dolor. Puesto que la neuroestimulación funciona en la zona por donde viajan las señales de dolor, los impulsos eléctricos se pueden dirigir de forma que cubran las áreas específicas donde se siente el dolor. La neuroestimulación no conlleva medicación alguna, por lo que los efectos secundarios que a menudo acompañan a otros tratamientos son mínimos. Le neuroestimulación es una alternativa eficaz a la reintervención de espalda, la medicación u otras terapias. Los pacientes que tienen éxito con la neuroestimulación suelen experimentar de un 50 a 88% de reducción del dolor y una mejora en su capacidad para participar en actividades cotidianas. Puedereducir también o incluso eliminar la necesidad de medicaciones adicionales contra el dolor y reintervenciones. Un neuroestimulador es un sistema totalmente implantable y programable. Consiste en dos partes distintas: el electrodo y la batería. Ambas partes se implantan dentro del cuerpo durante una operación quirúrgica. La batería se suele implantar bajo la piel de la zona abdominal para mayor discreción y comodidad, pero su doctor elegirá el sitio de implante según lo más indicado en su caso. Su médico utilizará un programador para ajustar su sistema de neuroestimulación a sus necesidades de forma a tratar eficazmente su dolor. Este proceso no requiere ninguna operación quirúrgica. Se lleva a cabo por telemetría, a través de la piel. Su médico le entregará otro programador, del tamaño de un mando de televisión, que le permitirá modificar la estimulación que recibe dentro de límites establecidos previamente por su médico. También podrá utilizar el programador para apagar y encender su sistema de neuroestimulación. La batería del dispositivo de neuroestimulación suele durar entre 2 y 5 años, dependiendo del número de horas al día que se utilice el sistema y de la intensidad de la estimulación (los impulsos eléctricos). Cuando sea el momento de sustituir la batería, el médico extraerá el dispositivo en una intervención de cirugía menor y lo sustituirá por uno nuevo. La investigación clínica ha demostrado que los pequeños impulsos eléctricos administrados por la neuroestimulación son seguros y no dañan el sistema nervioso. Del mismo modo, se ha demostrado que los materiales de los que están fabricados los componentes implantados también son seguros. Las investigaciones también han demostrado que las complicaciones asociadas a los componentes implantados son inocuas e infrecuentes. La neuroestimulación es reversible, lo que significa que, en caso necesario, puede apagarse o retirarse el sistema. Los efectos secundarios y complicaciones asociados a la neuroestimulación son infrecuentes y sólo aparecen en un número muy reducido de pacientes. Sin embargo, la neuroestimulación requiere una intervención quirúrgica, que siempre conlleva algún riesgo. Entre éstos se incluyen infección, sangrado, hemorragia y dolor en el lugar de implantación. Al contrario que algunos fármacos utilizados para controlar el dolor, la neuroestimulación no causa somnolencia, desorientación ni náuseas. Entre los eventos adversos más comunes que se pueden experimentar con el propio sistema de neuroestimulación se incluyen: falta de estimulación, que da como resultado una pérdida de alivio del dolor debido al desplazamiento del electrodo u a otras causas; estimulación intermitente; estimulación en el lugar incorrecto; estimulación desagradable, descrita por algunos pacientes como sacudida o descarga; respuesta alérgica al sistema; problemas con el programador o la telemetría o elevación del umbral (lo que hace necesario aumentar los ajustes de neuroestimulación para lograr el mismo alivio del dolor).
Enlaces
http://www.everyoneweb.com/QuistesdeTarlov/ (Argentina)
http://ar.groups.yahoo.com/group/qtarlovLac/ (Latinoamérica)
http://tarlov-arac.populus.ch/ (Francia)
http://tarlovdisease.populus.ch./ (en inglés para Europa)
http://www.cistiditarlov.it/ (Italia)
www.quistesdetarlov.populus.ch  (España)
http://www.quistesdetarlov.es/ (España)
http://www.tarlovcyst.org/ (EEUU)
http://www.tarlovcystfoundation.org/ (EEUU)
http://www.lachainette.com/ (Japón)
http://torbieletarlova.populus.org/(Polonia)
http://tarlovzyste.populus.org/  (Alemania)
http://tarlovcyster.populus.org/  (noruega)

Fuentes 
www.radiologyinfo.org 
www.walgreens.com
www.saludalia.com  
http://medicina.ufm.edu/cms/es/Quiste-de-Tarlov
http://www.invenia.es/oepm:e97942946 
http://healthlibrary.epnet.com
www.umm.edu/esp_ency/article/007389.htm
 www.neurocirugia.com
www.medilegis.com (vol. 12 nº 2003)
http://www.medtronic.es/ES/patients/pain_treatment_neuro.html

Comentarios

Entradas populares de este blog

TÉCNICA JAPONESA PARA CONTROLAR LAS EMOCIONES