Parche de sangre: técnica, indicaciones, resultados

Gentileza Claudine Goze Weber/traducción PLA
Publicado por Claudine Goze-Weber el 30 de agosto
Parche de sangre: técnica, indicaciones, resultados
E. Viel1, G. Aya1, J. Ripart1, J. J. Eledjam 2
1 Servicio de Anestesia y Dolor del Centro, Hospital Universitario, 30029 Nîmes cedex 9, 2 Departamento de Anestesiología B, Hôpital Saint-Eloi, Hospital Universitario, 34295 Montpellier Cedex 5, Francia
PUNTOS CLAVES
• La incidencia de dolor de cabeza posterior a la columna vertebral ha disminuido debido a los factores de prevención. Sin embargo, su incidencia ha aumentado en reumatología (epidural) y Neurología (PL).
• La tasa de éxito del bloqueo epidural (parche de sangre) oscila entre el 90% a 95% según las series.
• El parche de sangre debe realizarse en o por debajo del nivel inicial de la punción dural.
• El volumen de inyección varía considerablemente. La práctica mayoría es detener la inyección cuando el paciente refiere una sensación de tensión en el dolor de la inyección, por lo general lumbar.
• El parche de sangre se realiza bajo las condiciones de asepsia y seguimiento de un mismo epidural.
• La posición supina continuó durante dos horas es necesario después de la finalización de la revisión de la sangre.
• Si una recurrencia de la cefalea se observa, la creación de un segundo parche de sangre provoca la sedación en el 95% de los pacientes de forma permanente.
• Las complicaciones del método son pocas y menores.
• El parche de sangre no pone en peligro el éxito y la calidad de la anestesia epidural posterior.
• Nunca es demasiado tarde para hacer un parche de sangre en la presencia de dolor de cabeza de posición.
La persistencia de una brecha de dura mater es un fenómeno relativamente común cuando uno se acerca a la duramadre con una aguja, que el primero sea accidental o intencional. Las causas son múltiples y han sido una abundante literatura que se ha ido, a lo largo de los años, ayudó a reducir la incidencia de dolores de cabeza que resultan. El inicio de la cefalea post-punción dural es la morbilidad grave y apoyar y consolidar de inmediato parece muy importante. El contexto de aparición es variable y si la incidencia de violaciones sin duda ha disminuido en práctica de la anestesia (a través de la prevención) y la radiación (debido a la escasez de la mielografía desde el advenimiento de la resonancia magnética), que visto en lugar de aumentar su frecuencia en la misma práctica neurológica y reumatológica [1]. La anestesia fue con mucho la disciplina que más ha interesado en el problema de dolor de cabeza posterior a la punción dural, desde el advenimiento de la anestesia espinal, hay ahora 103 años (August Bier, 1898) [2]. Ya sea por el anestesiólogo (en una anestesia epidural), el neurólogo (un PL) [3] o reumatólogo (de infiltración para el dolor de espalda baja), el CPR constituyen una terapéutica aguda y el médico que es responsable de esta complicación debe ser capaz de hacer frente con eficacia. Las sugestiones terapéuticas han logrado en los últimos años, por ejemplo, contando casi 50 Tourtelotte en 1964. Si no hay tratamiento se deben discutir, el tratamiento definitivo de dolor de cabeza y / o trastornos asociados todavía se basa en la realización de un parche de sangre, cuya efectividad no ha sido hasta ahora suplantados por los muchos otras propuestas. La realización de un parche de sangre es sencillo, pero bien definido. No hay tiempo para que las recomendaciones profesionales sobre la práctica de parches de sangre, pero esta deficiencia debe ser rápidamente ocupado por la publicación de las recomendaciones de los expertos de la Sociedad Francesa de anestesia y cuidados intensivos [4]. La literatura, nacional e internacional, incluye propuestas heterogéneas, lo que refleja el campo de la práctica [5] que, por falta de recomendaciones de consenso, con frecuencia se basan en datos incompletos o en actitudes empíricas.
TÉCNICAS
La técnica del parche hemático epidural ha cambiado poco desde la descripción original de Di Giovanni y Dunbar en 1970 [6] [7]. Esto es una inyección epidural de sangre autóloga, a veces se denomina bloqueo epidural [8], realizado bajo estricta asepsia después de localizar el espacio epidural con las técnicas estándar de la investigación por la pérdida de la resistencia [9].
Mecanismos de acción de parches de sangre
Los dolores de cabeza posterior a la punción dural son clásicamente (A. Bier, 1899 y HM Greene, 1926) atribuye a la pérdida de líquido cefalorraquídeo (LCR) a través de la duramadre en forma deliberada o accidentalmente creado [9]. Esta hipótesis ha sido comprobada experimentalmente mediante la medición del tiempo de tránsito de un radioisótopo ventrículo-lumbar en los animales y la mielografía de isótopos en los seres humanos [10]. Debido a la diferencia de presión entre el espacio subaracnoideo y el espacio epidural (40 a 50 cm de H2O en la posición de sentado), el LCR fluye hacia el este último en función del diámetro de la brecha y la presión hidrostática, d de ahí el carácter postural característico de dolor de cabeza y signos que acompañan. En pacientes que sufren de dolor de cabeza posterior a la columna vertebral (CPR), la presencia de LCR en el espacio epidural se identificó mediante epiduroscopia o durante procedimientos quirúrgicos. La fuga de LCR es el responsable de una disminución en el volumen de LCR y, cuando en la posición de sentado o de pie, las estructuras encefálicas sufrir como resultado de la atracción normal de la gravedad hacia abajo ya no amortiguado por el líquido de la columna. Las consecuencias son las estructuras tensadas estructuras meníngeas y vasculares [11] que contienen y un reflejo de vasodilatación compensatoria [12] para restaurar el volumen intracraneal "normal".La tracción es la causa de la activación anormal de los receptores sensibles a la distensión meníngea (receptores sensibles al estiramiento) y la génesis de la información nociceptiva transmitida por el nervio trigémino (dolor de cabeza frontal), glosofaríngeo y vago (dolor de cabeza occipital) y las tres primeras raíces cervicales (dolor de cabeza y dolor en el cuello nuccales y escapularios). Es el mismo dolor de cabeza "espontáneas postural" como resultado de un raro síndrome congénito aliquorrhée a veces se llama síndrome de Schaltenbrand [13].
La teoría más aceptada para explicar la eficacia del parche de sangre es la teoría de la"tapa" o "tapón" y la restauración del volumen de líquido perdido: la sangre se inyecta en ungel de fibrina-tapa que cierra la brecha y evita fugas. La producción continua de LCR por las vellosidades aracnoideas, puede compensar las pérdidas y restaurar el volumen fisiológico.La cicatrización normal de la violación viene, pues, para reparar la lesión original. Esto también explica la eficacia de la inyección in situ de "cemento óseo" excepción propuesta en dos casos de punción dural persistente.
Sin embargo, este mecanismo no explica los resultados que en un relieve relativamente inmediata es con frecuencia obtenida después de parche de sangre, incluso antes de que el volumen de LCR fue compensado, proceso relativamente lento (0,5 mL min-1). No tiene en cuenta la eficacia de "parches" de solución salina [14] o coloides [15] [16] sugieren que algunos se inyecta en el espacio epidural. Por último, ahora hay amplia evidencia de que la mayor parte de la sangre inyectada cuando se realiza una revisión de la sangre se difunde rápidamente por el espacio epidural [17] [18]. Otra teoría no se opone, pero complementarios, es que el aumento de la presión generada en el espacio epidural por la inyección de sangre u otros líquidos [19]. La inyección es de hecho responsable de un aumento de la presión epidural y, concomitantemente, una compresión dinámica de la duramadre que se traduce en un aumento de la presión subaracnoidea y la presión intracraneal. CSF fue trasladado de inmediato y permite la restauración de un volumen normal del cerebro y poner freno a la distensión subaracnoidea [20]. Este efecto es intensa (la presión del LCR> 80 cmH2O después de la inyección epidural de 20 ml) pero de corta duración (<1 min) en el caso de la solución salina, los principales usuarios de esta técnica para proporcionar una infusión prolongada o continua , como anécdota, la administración de un PCA [21]. No es lo mismo después de la inyección de la subida de la presión arterial hace un más duradero: 15 minutos después de la inyección epidural en 15 ml de la presión arterial sigue siendo igual al 70% de los valores máximos medidos a la inyección [22]. La ganancia promedio de la presión subaracnoidea es de 5 cm de H2O de 7 a 10 mL inyectados en el espacio epidural. El efecto de embalaje y la compresión del saco dural se ha demostrado mediante resonancia magnética, sucesivamente por Barbas et al. [17] en 1993 y Vakharia et al. [18] en 1997. Esta compresión es eficaz en 30 minutos y tres horas y desapareció por completo a las siete [17].
¿Qué tan pronto antes de realizar un parche de sangre?
Normalmente se aplica sin el apoyo permitió la realización de un parche de sangre al inicio, dentro de 24 horas después de la punción dural, estarían sujetos a una alta tasa de fracasos. Esta afirmación se basa en el trabajo de Loeser et al. [22]. En esta retrospectiva y sin control, todos los pacientes reciben un parche de sangre de 10 mL: la tasa de fracaso fue del 71% informó que el parche está dentro de las 24 horas, frente a 4% cuando el parche se hace más allá de el período de 24 horas. Esta retrospectiva no controlada y el sufrimiento a través de muchos: agujeros de la aguja hecha con las armas pequeñas sólo en el grupo de tarde, el volumen fijo de parche de sangre, la duración del seguimiento no especificado... Además, los parches de finales de la sangre se hacen en variables en el tiempo, a pesar de que es consensualmente aceptado que la historia natural del dolor de cabeza es la resolución espontánea [9]. Por lo que es, de hecho, no hay argumento válido para demorar la aplicación de un parche de sangre en la cara de dolores de cabeza debilitantes y que no tiene tendencia espontánea a la resolución. Las 24 horas es razonable, sin embargo, si se utiliza para afirmar la etiología del dolor de cabeza. También es esencial que el bloque inicial (incluyendo epidural) ha retrocedido por completo antes de hacer el gesto. Algunos también se han quejado del efecto anticoagulante de la lidocaína que queda en el espacio epidural para dar cuenta de la falta de un parche de sangre demasiado pronto [23].
¿A qué nivel se debe inyectar?
Todos los tratados y revisiones de la literatura recomienda una inyección de sangre autóloga tan cerca de la punción dural. Si esta declaración sobre la base de sólo parece empirismo lógico, pero no hay evidencia para afirmar el imperativo. Cuando la punción dural es reciente y que el punto de penetración en la piel es todavía visible y / o cuando la punción piso intervertebral se conoce, es una buena práctica para llevar a cabo la revisión de la sangre en el mismo nivel o incluso por debajo del nivel de la brecha [24] [25]. Cuando múltiples intentos de punción o punciones se produjo, también es preferible inyectar el parche de sangre pinchado en las más bajas [26] [27]. Gerancher et al. [27] Presentamos el caso de un paciente en el que el nivel inicial de la punción no pudo ser conocido y en quien CPR resolución se obtuvo después de parche hemático epidural caudal.
¿Cuánto debo inyectarme?
Este es el tema de mucha controversia y la literatura no ofrece ninguna recomendación sobre este asunto se resuelva, el volumen de propuestas que van desde 2-3 ml a 20 ml de acuerdo con los autores y períodos. Estos datos son difíciles de sistematizar y por lo tanto algunos han reportado altas tasas de fracaso (30%) con un volumen de 6.15 ml y un 4% con 20 mL [28]. Así, el volumen arbitrario de volumen de 20 ml se ha ido convirtiendo en el estándar de lo que podría parecer necesario abordar. La literatura que vino después en contradicción con este hecho, y aunque la tendencia es hacia un volumen relativamente alto, no hay evidencia en la actualidad que el resultado es mejor con volúmenes superiores a 10 ml [8], el volumen que, gracias a la difusión de la sangre cefálica, cubre más de ocho segmentos vertebrobasilar meníngea [26]. En la práctica, la mayoría de los profesionales que se adopte, sin volumen de la inyección adicional de poder absoluto hasta que el paciente refiere una sensación de tensión dolorosa en la inyección, con mayor frecuencia en la columna lumbar [5].
Lo que la duración de la postración después de observar una mancha de sangre?
A más estable parece posible en referencia a la obra de Martin et al., Publicado en 1996 [29]. En los pacientes que recibieron un parche de sangre de 12 ml, la tasa de dolor de cabeza residual fue de 40% después de supina durante 30 minutos, el 20% después de una hora y 0% después de dos horas. La duración de 2 horas es la regla, ya que mejora la eficiencia de la técnica.
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
Parche de sangre curativa
El parche de sangre se muestra en contra de cualquier ocurrencia de la RCP, como resultado de una punción accidental o intencional de la duramadre. La cuestión de tiempo antes de tomar esta decisión es objeto de controversia y varias tendencias se imponen. Para algunos, dada la tendencia a la auto-resolución limitada (72% de la RCP que dura menos de 7 días y 53% dentro de 4 días [30]), es "urgente que esperar" por tranquilizar a la paciente por un información clara y honesta. Para otros, es una "acción urgente" en la medida en que el a veces incapacitante de la RCP, confinar al paciente a una supina "salvador" casi permanente, no debe ser tolerada, en la medida en que la eficiencia curativa y notables son conocidos. El debate no se resuelve y podemos conformarnos con un enfoque pragmático a medio plazo para dar un período de 36 a 48 horas para observar la posibilidad de una mejoría espontánea, la actitud suele ser bien recibido por los pacientes reacios repetir la experiencia de un nuevo "morder de nuevo". Este período corresponde a la práctica de la mayoría de los anestesiólogos franceses practicar la obstetricia a partir de una encuesta realizada en 1999 [5]. El parche de sangre también es factible en los niños, que generalmente está menos expuesta a la aparición de dolor de cabeza después de la punción dural [31].
El parche de sangre también parece una buena indicación en la cara de la audición o signos visuales aisladas después de la punción dural, en ausencia de dolor de cabeza típico, después de eliminar otras causas [32]. Del mismo modo, la realización de un parche de sangre fue eficaz en el tratamiento de la cefalea crónica de causa desconocida [33] y como parte de aliquorrhée síndrome congénito [34].
Por último, una anécdota también, la eficacia de los parches de sangre se ha informado para el tratamiento de dolores de cabeza relacionados con una fístula duro-cutánea de origen espontáneo de la LCR [35], quirúrgico [36] [37], [38] incluso en presencia de un catéter intratecal [39].
Parche hemático tardío
El diagnóstico tardío de dolor de cabeza posterior a la punción dural es una realidad y aún así a veces vienen en las consultas y los centros de dolor de los pacientes con cefalea crónica, sin embargo, de posición, nunca se han unido a la anestesia espinal, una punción de diagnóstico o de la infiltración epidural lumbar para lombosciatalgie, practicado durante meses o incluso años antes. En tales situaciones, sigue siendo perfectamente legal para ofrecer un parche de sangre, cuya eficacia ha sido reportado en seis meses [40], siete meses [41], un año [42] y hasta dos años [43] después del acto inicial y dolor de cabeza pronto. No podemos sino estar de acuerdo con la afirmación de Wilton et al. [44]: Nunca es demasiado tarde!
Parche hemático preventivo
El interés es más controvertido. Sólo el 14% de los anestesiólogos franceses practicar obstetricia respondió practicando parche de sangre preventiva [5]. Si la cuestión no se plantea en una anestesia espinal con una aguja de pequeño calibre, la generación de pequeño dolor de cabeza, sin embargo, se presenta de forma aguda en una punción dural accidental con una aguja de gran calibre, como la aguja epidural Tuohy. Además de la solución salina epidural preventivas cuya eficacia ha sido demostrada en el posparto [45] [46] [47] [48] y el establecimiento de un catéter subaracnoideo a través de la brecha que ineficiencia se ha demostrado [49], la inyección preventiva de sangre autóloga parece haber un interés significativo. La falta de efectividad de esta técnica ha sido durante mucho tiempo afirmaba basado en el estudio retrospectivo de Pahlaniuk et al. [50]. Dos estudios prospectivos han llegado a barrer esta certeza, mostrando una reducción significativa en la incidencia de la RCP en un parche de sangre se realiza a través de prevención desde el catéter epidural en las parturientas que tuvieron una punción dural accidental con la aguja Tuohy [48 ] [51]. Esta actitud parece, por tanto, se recomienda [4], pero no es una práctica [52], mientras que un reciente informe [53] advierte contra la tendencia de los estudios previos (sin asignación aleatoria) y el riesgo potencial de aparición de déficit neurológico.
Contraindicaciones
Son raros y son una indicación de los contras a la habitual epidural en primer lugar, o una indicación de los contras a la inyección de sangre autóloga. La negativa de la paciente, que debe haber recibido la información adecuada, clara y honesta sobre el parche de sangre es una indicación de los contras-formal. Un punto a veces se ha planteado con respecto a los testigos de Jehová que se niegan a la inyección de sangre, incluso su propia sangre cuando no había diferencias y que esta sangre se separó brevemente de sus cuerpos. Un autor ha anecdóticamente resolver este dilema mediante la conexión directa del catéter intravenoso para la recolección de sangre autóloga con una aguja colocada en el espacio epidural [54] [55]. Entre las desventajas, indicaciones de epidural en primer lugar, se encuentran los trastornos de la coagulación y sepsis. Este último punto se basa en el miedo a la inyección de sangre infectada en el espacio epidural y por lo tanto el riesgo de abscesos. Por extensión, es la legítima pregunta de si para llevar a cabo un parche de sangre en un paciente con fiebre, ya que la fiebre puede ser la expresión de la bacteriemia. Por el contrario, hay bacteriemia sin fiebre [14] [56]. A pesar de la falta de datos clínicos, parece legítimo para defender la abstención con el fin de no poner en riesgo la siembra meníngea [57] [58] [59] y optar por otro tratamiento de la RCP [60].
El problema se ha planteado también en los pacientes con VIH [61], pero no hay datos en la actualidad para excluir a estos pacientes de recibir un parche de sangre [9] [61] [62].
También es importante, antes de realizar un parche de sangre, eliminar los principales diagnósticos diferenciales de la RCP es que la trombosis venosa cortical y la meningitis [1]. En caso de duda, se debe utilizar en imágenes del cerebro y / o la columna lumbar para confirmar el diagnóstico.
Alternativas
El parche de sangre es el único tratamiento entre varias propuestas terapéuticas, que han demostrado una eficacia constante y sostenida en el tratamiento de la RCP. En la encuesta de la maternidad anestesiólogos francés [5], el parche de sangre es el tratamiento de elección para el 92% de los médicos. Alternativas a la inyección de sangre existen, que consiste en inyectar soluciones de otros, cristaloides [14] [63] o coloides [15], para crear una presión contra la fuga de LCR. Con un volumen de cristaloides infundido es alta [1], llegando a 750 a 1 000 ml (10 a 30 mL · h-1). La infusión de cristaloides parece cargar con una mayor tasa de recurrencia [45] [47] y dos se han reportado complicaciones de tipo de hemorragia intraocular [64] y paraparesia flácida transitoria [65].
Por lo tanto, parece razonable reserva de estas dos alternativas a la cons-indicaciones de la inyección epidural de sangre o incluso la falta de parches de sangre convencional [9]. La inyección de solución salina también se ha propuesto en el tratamiento de dolores de cabeza relacionados con un síndrome de baja presión del LCR [66].

Versión original
Claudine Goze-Weber  30 de agosto de 2011 9:27
Blood patch : technique, indications, résultats
Claudine Goze-Weber
Posted by Claudine Goze-Weber on August 30
Blood patch : technique, indications, résultats
E. Viel1, G. Aya1, J. Ripart1, J.J. Eledjam2

1 Département d'anesthésie et Centre de la douleur, centre hospitalier universitaire, 30029 Nîmes cedex 9 ; 2 département d'anesthésie-réanimation B, hôpital Saint-Éloi, centre hospitalier universitaire, 34295 Montpellier cedex 5, France
POINTS ESSENTIELS

· L'incidence des céphalées post-rachianesthésie a diminué grâce aux facteurs de prévention. En revanche, leur incidence a augmenté en rhumatologie (infiltrations épidurales) et en neurologie (PL).

· Le taux de succès du colmatage péridural (blood patch) varie de 90 % à 95 % selon les séries.

· Le blood patch doit être pratiqué au niveau ou au-dessous du niveau initial de la ponction durale.

· Le volume injecté varie considérablement. La pratique majoritaire est d'arrêter l'injection lorsque le malade signale une sensation de tension douloureuse au niveau de l'injection, généralement lombaire.

· Le blood patch est réalisé dans les mêmes conditions d'asepsie et de surveillance qu'une anesthésie péridurale.

· Le maintien en décubitus dorsal pendant deux heures est indispensable après réalisation du blood patch.

· Si une récidive des céphalées est observée, la réalisation d'un second blood patch amène la sédation chez 95 % des patients de façon définitive.

· Les complications de la méthode sont rares et mineures.

· Le blood patch ne compromet pas le succès et la qualité d'une anesthésie péridurale ultérieure.

· Il n'est jamais trop tard pour réaliser un blood patch en présence de céphalées positionnelles.

La persistance d'une brèche dure-mérienne est un événement relativement courant dès lors que l'on aborde la dure-mère avec une aiguille, que cet abord soit accidentel ou volontaire. Les causes en sont multiples et ont fait l'objet d'une abondante littérature qui a progressivement, au fil des années, contribué à réduire l'incidence des céphalées qui en résultent. La survenue de céphalées post-ponction dure-mérienne représente une morbidité sévère et une prise en charge codifiée et sans délai paraît extrêmement importante. Le contexte de survenue est variable et si l'incidence des brèches a sans nul doute diminué dans les pratiques anesthésiques (grâce à la prévention) et radiologiques (en raison de la rareté des myélographies depuis l'apparition de l'IRM), elle a vu au contraire sa fréquence augmenter en pratique rhumatologique et même neurologique [1]. L'anesthésie est de loin la discipline qui s'est le plus intéressée au problème des céphalées post-ponction durale, depuis l'avènement de la rachianesthésie, il y a maintenant 103 ans (August Bier, 1898) [2]. Qu'elles soient le fait de l'anesthésiste (lors d'une anesthésie périmédullaire), du neurologue (lors d'un PL) [3] ou du rhumatologue (lors d'une infiltration pour lombalgies), les CPR posent un problème thérapeutique aigu et le médecin qui s'expose à cette complication devrait être à même d'y faire face de façon efficace. Les propositions thérapeutiques se sont succédé au fil des années, Tourtelotte en dénombrant par exemple près de 50 en 1964. Si l'abstention thérapeutique mérite d'être discutée, le traitement définitif des céphalées et/ou des troubles associés repose toujours sur la réalisation d'un blood patch, dont l'efficacité n'a jusqu'à présent pas été supplantée par les multiples autres propositions formulées. La réalisation d'un blood patch est simple, mais mal codifiée. Il n'existe pas pour l'heure de recommandations professionnelles concernant la pratique du blood patch, mais cette carence devrait être rapidement comblée par la publication des recommandations de la Conférence d'experts de la Société française d'anesthésie et de réanimation [4]. La littérature, nationale et internationale, renferme des propositions hétérogènes, reflets de la pratique de terrain [5] qui, faute de recommandations consensuelles, se basent fréquemment sur des données fragmentaires ou sur des attitudes empiriques.
ASPECTS TECHNIQUES

La technique du blood patch péridural a peu varié depuis la description princeps de DiGiovanni et Dunbar en 1970 [6] [7]. Il s'agit d'une injection péridurale de sang autologue, parfois désignée sous le terme de colmatage péridural [8], effectuée dans des conditions strictes d'asepsie après repérage de l'espace péridural selon les techniques habituelles de recherche de la perte de résistance [9].
Mécanismes d'action du blood patch

Les céphalées post-ponction durale sont classiquement (A. Bier, 1899 et H.M. Greene, 1926) attribuées à la fuite de liquide céphalo-rachidien (LCR) à travers la brèche durale volontairement ou accidentellement créée [9]. Cette hypothèse a été vérifiée expérimentalement par la mesure du temps de transit ventriculo-lombaire d'un radio-isotope chez l'animal et par la myélographie isotopique chez l'homme [10]. En raison du gradient de pression entre l'espace sous-arachnoïdien et l'espace péridural (40 à 50 cmH2O en position assise), le LCR s'écoule vers ce dernier en fonction du diamètre de la brèche et de la pression hydrostatique, d'où le caractère postural caractéristique des céphalées et des signes d'accompagnement éventuels. Chez des patients souffrant de céphalées post-rachianesthésie (CPR), la présence de LCR dans l'espace péridural a pu être identifiée lors d'épiduroscopies ou encore lors d'abords chirurgicaux. La fuite de LCR est responsable d'une diminution du volume de LCR et, lors du passage en position assise ou en orthostatisme, les structures encéphaliques subissent sous l'effet normal de la pesanteur une attraction vers le bas qui n'est plus amortie par la colonne liquidienne. Les conséquences en sont une traction des structures méningées et des structures vasculaires [11] qu'elles renferment ainsi qu'une vasodilatation réflexe compensatrice [12] visant à restaurer le volume intracrânien « normal ». La traction anormale est à l'origine d'une activation des récepteurs méningés sensibles à la distension (stretch-sensitive receptors) et de la genèse d'informations nociceptives véhiculées par les nerfs trijumeau (céphalées frontales), glosso-pharyngien et vague (céphalées occipitales) et les trois premières racines cervicales (céphalées nuccales et douleurs cervico-scapulaires). Il en va de même des céphalées « spontanées posturales » résultant du rare syndrome d'aliquorrhée congénitale parfois dénommé syndrome de Schaltenbrand [13].

La théorie la plus communément admise pour expliquer l'efficacité du blood patch est la théorie du « bouchon » ou « plug » et de la restauration du volume liquidien manquant : le sang injecté vient former un bouchon fibrino-gélatineux qui obture la brèche et empêche toute fuite. La production continue de LCR par les villosités arachnoïdiennes peut alors compenser les pertes et en restaurer le volume physiologique. La cicatrisation normale de la brèche intervient ensuite pour réparer la lésion initiale. Ceci explique également l'efficacité de l'injection in situ de « ciment orthopédique » exceptionnellement proposée dans deux cas de brèche durale persistante.

En revanche, ce mécanisme ne permet pas totalement d'expliquer les résultats en ce sens qu'un soulagement immédiat est relativement fréquemment obtenu après blood patch, avant même que le volume de LCR ait été compensé, processus relativement lent (0,5 mL·min-1). Elle ne rend pas non plus compte de l'efficacité des « patches » de sérum salé [14] ou de colloïdes [15] [16] que certains proposent d'injecter dans l'espace péridural. Enfin, il est maintenant largement démontré que la majeure partie du sang injecté lors de la réalisation d'un blood patch diffuse rapidement hors de l'espace péridural [17] [18]. Une autre théorie, non antinomique mais complémentaire, est celle de l'augmentation de pression générée dans l'espace péridural par l'injection de sang ou de tout autre liquide [19]. L'injection est en effet responsable d'une augmentation de pression péridurale et, concomitamment, d'une compression dynamique de la dure-mère dont résulte une augmentation de la pression sous-arachnoïdienne, puis de la pression intracrânienne. Le LCR est immédiatement déplacé vers le haut et permet la restauration d'un volume crânien normal et l'arrêt de la distension méningée [20]. Cet effet est intense (pression du LCR > 80 cmH2O après injection péridurale de 20 mL) mais bref (< 1 min) lorsqu'il s'agit de sérum salé, ce qui conduit les utilisateurs de cette technique à proposer une perfusion continue prolongée voire, de manière anecdotique, l'administration par un système PCA [21]. Il n'en va pas de même après injection de sang qui permet une augmentation de pression plus durable : 15 minutes après l'injection péridurale de 15 mL de sang, la pression est encore égale à 70 % des valeurs maximales mesurées à l'injection [22]. Le gain moyen de pression sous-arachnoïdienne est de 5 cmH2O pour 7 à 10 mL injectés dans l'espace péridural. L'effet de tamponnement et de compression du sac dural a pu être démontré en imagerie par résonance magnétique, successivement par Beards et al. [17] en 1993, puis Vakharia et al. [18] en 1997. Cette compression est effective à 30 minutes et trois heures et a complètement disparu à la septième heure [17].
Quel délai avant de réaliser un blood patch ?

Il est couramment postulé, sans support validé, que la réalisation d'un blood patch précoce, dans les 24 heures suivant une ponction durale, serait grevé d'un fort taux d'échecs. Cette assertion repose sur le travail de Loeser et al. [22]. Dans ce travail rétrospectif et non contrôlé, les patients reçoivent tous un blood patch de 10 mL : le taux d'échec rapporté est de 71 % lorsque le patch est réalisé dans les 24 heures contre 4 % seulement lorsque le patch est réalisé au-delà du délai de 24 heures. Ce travail rétrospectif et non contrôlé souffre en réalité de nombreux biais : brèches réalisées avec des aiguilles de petit calibre uniquement dans le groupe tardif ; volume fixe du blood patch, durée de suivi non précisée... De plus, les blood patches tardifs sont réalisés dans des délais très variables, alors même qu'il est consensuellement admis que l'histoire naturelle des céphalées est à la résolution spontanée [9]. Il n'y a donc, en réalité, aucun argument validé pour retarder la réalisation d'un blood patch face à des céphalées invalidantes et n'ayant aucune tendance spontanée à la résolution. Le délai de 24 heures reste toutefois raisonnable s'il est employé à affirmer l'étiologie des céphalées. Il est également indispensable que le bloc initial (péridural notamment) ait régressé totalement avant de réaliser le geste. Certains ont d'ailleurs incriminé l'effet anticoagulant de la lidocaïne résiduelle dans l'espace péridural pour rendre compte de l'échec d'un blood patch trop précoce [23].
À quel niveau faut-il injecter ?

Tous les traités et les revues de la littérature recommandent de réaliser l'injection de sang autologue au plus près de la brèche durale. Si cette affirmation basée sur le seul empirisme paraît logique, rien ne permet toutefois d'en affirmer le caractère impératif. Lorsque la ponction durale est récente et que le point de pénétration cutané est toujours visible et/ou lorsque l'étage intervertébral de ponction est connu, il est de bonne règle de pratiquer le blood patch au même niveau, voire au-dessous du niveau de la brèche [24] [25]. Lorsque de multiples ponctions ou tentatives de ponction ont eu lieu, il est de même préférable d'injecter le blood patch au niveau ponctionné le plus inférieur [26] [27]. Gerancher et al. [27] rapportent le cas d'un patient chez qui le niveau initial des ponctions ne pouvait être connu et chez qui la résolution des CPR a été obtenue après blood patch péridural caudal.
Quel volume faut-il injecter ?

Ce point fait l'objet de nombreuses controverses et la littérature ne propose aucune recommandation tranchée sur ce point, les volumes proposés allant de 2-3 mL à 20 mL selon les auteurs et les périodes. Cette donnée paraît difficile à systématiser et c'est ainsi que certains avaient rapporté des taux d'échec élevés (30 %) avec des volumes de 6 à 15 mL et de 4 % seulement avec 20 mL [28]. C'est ainsi que ce volume arbitraire de 20 mL est devenu progressivement le volume standard duquel il pouvait paraître nécessaire de s'approcher. La littérature est venue par la suite contredire cette donnée et, même si la tendance va vers des volumes relativement élevés, rien ne permet d'affirmer pour l'heure que le résultat soit meilleur avec des volumes supérieurs à 10 mL [8], volume qui, grâce à la diffusion du sang en direction céphalique, couvre plus de huit segments vertébro-méningés [26]. En pratique, la majorité des praticiens a adopté le fait de poursuivre l'injection sans règle absolue de volume jusqu'à ce que le patient signale une sensation de tension douloureuse au niveau de l'injection, le plus fréquemment au niveau lombaire [5].
Quelle durée de décubitus observer après un blood patch ?

Une réponse plus tranchée paraît possible en référence au travail de Martin et al., paru en 1996 [29]. Chez des patients ayant reçu un blood patch de 12 mL, le taux de céphalées résiduelles est de 40 % après décubitus dorsal pendant 30 minutes, de 20 % après une heure et de 0 % après deux heures. La durée de 2 heures est donc la règle puisqu'elle améliore l'efficacité de la technique.
INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS
Blood patch curatif

Le blood patch est indiqué face à toute survenue de CPR à la suite d'une ponction volontaire ou accidentelle de la dure-mère. La question du délai avant de réaliser ce geste fait l'objet de controverse et plusieurs tendances s'affirment. Pour les uns, compte tenu de la tendance spontanément résolutive à la résolution (72 % des CPR durent moins de 7 jours et 53 % moins de 4 jours [30]), il est « urgent d'attendre » en rassurant le malade par une information claire et loyale. Pour d'autres, il est « urgent d'agir » dans la mesure où le caractère parfois invalidant des CPR, confinant le patient à un décubitus « salvateur » quasi permanent, n'a pas lieu d'être toléré dans la mesure où le traitement curatif et son efficacité remarquable sont connus. Le débat n'est pas tranché et l'on peut se contenter d'un moyen terme pragmatique en se donnant un délai de 36 à 48 heures pour observer l'éventualité d'une amélioration spontanée, attitude souvent bien accueillie par des malades peu enclins à refaire l'expérience d'une nouvelle « piqûre dans le dos ». Ce délai correspond à la pratique de la majorité des anesthésistes français exerçant en obstétrique d'après une enquête de 1999 [5]. Le blood patch est également réalisable chez l'enfant qui, habituellement, est moins exposé à la survenue de céphalées après ponction durale [31].

Le blood patch paraît également une bonne indication face à des signes auditifs ou visuels isolés après brèche durale, en l'absence de céphalées typiques, après avoir éliminé d'autres étiologies [32]. De même, la réalisation d'un blood patch a été efficace dans le traitement de céphalées chroniques de cause indéterminée [33] et dans le cadre de syndrome d'aliquorrhée congénitale [34].

Enfin, de manière tout aussi anecdotique, l'efficacité du blood patch a été rapportée pour traiter des céphalées en rapport avec une fistule duro-cutanée de LCR d'origine spontanée [35], chirurgicale [36] [37] [38], voire même en présence d'un cathéter intrathécal [39].
Blood patch tardif

Le diagnostic tardif d'une céphalée post-ponction durale est une réalité encore actuelle et arrivent parfois dans les consultations et centres de la douleur des patients dont les céphalées chroniques, pourtant positionnelles, n'ont jamais été rattachées à une anesthésie médullaire, une ponction lombaire diagnostique ou encore une infiltration péridurale pour lombosciatalgie, pratiquées des mois voire des années auparavant. Dans de telles situations, il reste parfaitement licite de proposer un blood patch, dont l'efficacité a été rapportée six mois [40], sept mois [41], un an [42] et même deux ans [43] après le geste initial et le début des céphalées. On ne peut donc que souscrire à l'assertion de Wilton et al. [44] : il n'est jamais trop tard !
Blood patch préventif

L'intérêt en est plus controversé. Seuls 14 % des anesthésistes français exerçant en obstétrique ont répondu pratiquer le blood patch préventif [5]. Si la question ne se pose pas lors d'une rachianesthésie réalisée avec une aiguille de faible calibre, peu génératrice de céphalées, elle se pose en revanche avec acuité lors d'une ponction durale accidentelle avec une aiguille de gros calibre, comme une aiguille péridurale de Tuohy. À côté de l'administration péridurale préventive de sérum salé dont l'efficacité a été démontrée en postpartum [45] [46] [47] [48] et de la mise en place d'un cathéter sous-arachnoïdien à travers la brèche dont l'inefficacité a été démontrée [49], l'injection préventive de sang autologue paraît avoir un intérêt non négligeable. L'absence d'efficacité de cette technique a longtemps été réaffirmée en s'appuyant sur le travail rétrospectif de Pahlaniuk et al. [50]. Deux études prospectives sont venues balayer cette certitude en montrant une réduction significative de l'incidence des CPR lorsqu'un blood patch préventif était réalisé à travers même le cathéter péridural chez des parturientes ayant eu une brèche durale accidentelle par l'aiguille de Tuohy [48] [51]. Cette attitude paraît donc pouvoir être recommandée [4], mais reste peu pratiquée [52], tandis qu'un rapport récent [53] met en garde contre les biais des études précédentes (absence de randomisation) et le risque potentiel de survenue d'un déficit neurologique.
Contre-indications

Elles sont rares et relèvent soit d'une contre-indication habituelle à l'abord péridural, soit d'une contre-indication à l'injection de sang autologue. Le refus du patient, qui doit avoir reçu une information adaptée, claire et loyale sur le blood patch, est une contre-indication formelle. Un point particulier a parfois été soulevé en ce qui concerne les témoins de Jéhovah qui refusent toute injection de sang, fût-ce leur propre sang dès lors qu'il y a eu solution de continuité et que ce sang a été brièvement séparé de leur organisme. Un auteur a de manière anecdotique résolu ce dilemme en reliant directement le cathéter intraveineux destiné au recueil du sang autologue à l'aiguille mise en place dans l'espace péridural [54] [55]. Parmi les contre-indications à l'abord péridural, se retrouvent les troubles de l'hémostase et le sepsis. Ce dernier point repose sur la crainte d'injecter du sang infecté dans l'espace péridural et donc sur le risque d'abcès. Par extension, se pose légitimement la question de l'opportunité de réaliser un blood patch chez un patient fébrile, puisque la fièvre peut être l'expression d'une bactériémie. À l'inverse, il existe des bactériémies sans fièvre [14] [56]. Malgré l'absence de données cliniques, il paraît légitime de prôner l'abstention afin de ne pas risquer l'ensemencement méningé [57] [58] [59] et d'opter pour une autre thérapeutique des CPR [60].

Le problème s'est également posé chez les patients séropositifs [61], mais aucune donnée ne permet pour l'heure d'écarter ces patients du bénéfice d'un blood patch [9] [61] [62].

Il est également important, avant de réaliser un blood patch, d'éliminer les principaux diagnostics différentiels des CPR que sont la thrombose des veines corticales et une méningite [1]. Au moindre doute, il faut avoir recours à l'imagerie médicale encéphalique et/ou lombaire afin d'affirmer le diagnostic.
Alternatives

Le blood patch est le seul traitement, parmi les multiples propositions thérapeutiques, à avoir fait la preuve de son efficacité constante et durable dans le traitement des CPR. Dans l'enquête menée auprès des anesthésistes des maternités françaises [5], le blood patch est le traitement de référence pour 92 % des praticiens. Des alternatives à l'injection de sang existent, consistant à injecter d'autres solutions, cristalloïdes [14] [63] ou colloïdes [15], permettant de créer une contre-pression à la fuite de LCR. Avec les cristalloïdes, les volumes perfusés sont élevés [1], atteignant 750 à 1 000 mL (10 à 30 mL·h-1). La perfusion de cristalloïdes semble grevée d'un taux de récidive plus élevé [45] [47] et deux complications ont été rapportées à type d'hémorragie intra-oculaire [64] et de paraparésie flasque transitoire [65].

Il paraît donc raisonnable de réserver ces deux alternatives aux contre-indications à l'injection péridurale de sang, voire à l'échec du blood patch conventionnel [9]. L'injection de sérum salé a également été proposée dans le traitement de céphalées en rapport avec un syndrome de basse pression du LCR [66].

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