La evolución y el desarrollo del parche hemático epidural


Gentileza Claudine Goze Weber/traducción PLA
Suresh Anandakrishnan, MB, BS, Syeed Khalid, MB, BS
Hospital St. George de Londres, Reino Unido
Dolor de cabeza posterior a la punción dural (CPPD) ha sido una complicación desafortunada de bloqueo neuroaxial desde los intentos iniciales de la inyección subaracnoidea de anestésico local en 1885 por el Dr. J. Leonard Corning en Nueva York. Hoy en día, la posibilidad de CPPD se discute brevemente en el consentimiento de bloqueo neuroaxial, con una garantía de que los síntomas, aunque molestos, son relativamente fáciles de tratar. La evolución del parche de sangre epidural es una historia extraordinaria de ingenio, junto con pistas de falsos amaneceres y los ciegos que se extiende por el siglo 20, y aún continúa siendo refinada en la actualidad.
Fue después de los intentos originales en anestesia espinal por August Bier en 1898, que fueron los primeros PDPHs verdaderamente identificados, cuando tres de sus seis sujetos llegaron a desarrollar dolores de cabeza. Esto llevó a Bier y su colega Hildebrandt realizar anestesia espinal el uno del otro, con la consiguiente síntomas clásicos de la PDPHs.
En 1902, J. Sicard en Francia fue el primero en sugerir la relación de causalidad debido a una fuga de líquido cefalorraquídeo (LCR) a través del sitio de la punción de la duramadre. Los intentos de aumentar la presión del LCR o espacio epidural con solución salina fueron investigados, pero la obstrucción de los defectos durales que se necesitaba en última instancia.
En 1891, dicho sea de paso Quincke había observado una disminución en la pérdida de LCR cuando se produjo la hemorragia asociada con diversos procedimientos neuroaxiales. No fue sino hasta 1960 cuando James Gormley observó que la incidencia de dolores de cabeza reducida, cuando actuó 'con sangre' grifos durante la anestesia espinal que lo llevó a realizar la primera verdadera FEC. El tratado con éxito siete casos de CPPD (incluido él mismo) con una inyección epidural de 2-3mls de sangre autóloga. Posteriormente, modificó su técnica de anestesia espinal mediante la realización de profilaxis EBP, como él retiró su aguja espinal. Este procedimiento se realizó según los informes de cientos de veces con un solo fracaso. El éxito con volúmenes tan bajos desde entonces ha sido cuestionada, y puede ser que en realidad eran entregados en el espacio subdural. Sigue siendo incierto si EBP profiláctico tiene un papel en la actualidad.
Fue Anthony DiGiovanni que modificó el método original de Gormley a parecerse a la técnica se practica hoy, cuando se enfrenta a una paciente obstétrica que había una CPPD grave y pruebas de los intentos de la columna vertebral a distintos niveles. Se decidió por un mayor volumen (10ml) de la sangre para darle la garantía de la cobertura del sitio incierto dural, el cual fue hecho con éxito. DiGiovanni luego pasó a publicar en 1970 una serie de casos de 45 pacientes con este volumen, de los cuales 41 reportaron un alivio inmediato de sus dolores de cabeza.

A pesar de tranquilizar a los estudios en animales, la preocupación sobre los riesgos de infección y aracnoiditis, en particular, persisten todavía en la década de 1980. El gran volumen de casos no complicados en la práctica clínica era anular el tiempo de estas preocupaciones.
Crawford en Birmingham, Inglaterra en 1980 fue el primero en comenzar a utilizar los volúmenes de 20 ml de sangre más familiar, después de encontrar 10mls fue 'no siempre es satisfactoria, con tasas de buenos resultados. Sin embargo, aún hoy, el jurado está fuera en cuanto al volumen óptimo para una PBE, con dosis más altas causan más radicular y el dolor de espalda.
La investigación adicional está claramente pidió, pero el alto grado de éxito y la tasa de complicaciones relativamente bajos han contribuido a hacer de EBPs el patrón oro del tratamiento de la CPPD con el cual comparar las terapias alternativas.
Gormley JB. Tratamiento de la cefalea postspinal. Anesthesiology 1960; 21:565-566.
DiGiovanni AJ, Dunbar BS. Las inyecciones epidurales de sangre autóloga para la cefalea postlumbar-punción. Anesth Analg 1970; 49:268-71
Crawford JS. Experiencias con parche hemático epidural. Anestesia 1980; 35: 513-15


October 17, 2011
The Evolution and Development of the Epidural Blood Patch
Suresh Anandakrishnan, M.B.,B.S., Khalid Syeed, M.B.,B.S.
St. George's Hospital, London, United Kingdom
Post dural puncture headache (PDPH) has been an unfortunate complication of neuraxial blockade ever since initial attempts at subarachnoid injection with local anesthetic in 1885 by Dr. J. Leonard Corning in New York. Nowadays, the possibility of PDPH is briefly discussed during consent for neuraxial blockade, with a reassurance that the symptoms, though troublesome, are relatively easily treated. The evolution of the epidural blood patch is a remarkable story of ingenuity, combined with false dawns and blind alleys that spans the 20th century, and still continues to be refined today.
It was after the original attempts at spinal anesthesia by August Bier in 1898, that PDPHs were first truly identified, when 3 of his 6 subjects went on to develop headaches. This led to Bier and his colleague Hildebrandt performing spinal anesthesia on each other, with subsequent classical symptoms of PDPHs.
In 1902, J. Sicard in France was the first to suggest causation due to leakage of cerebrospinal fluid (CSF) through the puncture site of the dura. Attempts to raise CSF or epidural space pressures with saline were investigated, but plugging of the dural defect was ultimately needed.
In 1891, Quincke had incidentally noted a decrease in CSF leakage when there was bleeding associated with various neuraxial procedures. It was only in 1960 when James Gormley observed that the incidence of headaches reduced when he performed ‘bloody’ taps during spinal anesthesia that led him to perform the first true EBPs. He successfully treated 7 cases of PDPH (including himself) with an epidural injection of 2-3mls of autologous blood. He subsequently modified his spinal anesthesia technique by performing prophylactic EBP’s, as he withdrew his spinal needle. This procedure was reportedly performed hundreds of times with only one failure. Success with such low volumes has since been questioned, and it may be that they were in fact delivered into the subdural space. It remains uncertain whether prophylactic EBP has a role today.
It was Anthony DiGiovanni who modified Gormley's original method to resemble the technique practiced today, when confronted with an obstetric patient who had a severe PDPH and evidence of spinal attempts at several levels. He decided on a larger volume (10mls) of blood to give him the assurance of coverage of the uncertain dural site, which was indeed successful. DiGiovanni then went on to publish in 1970 a case series of 45 patients using this volume, of which 41 reported instant relief of their headaches.
Despite reassuring animal studies, concern regarding risks of infection and arachnoiditis in particular persisted as late as the 1980s. The sheer volume of uncomplicated cases in clinical practice was to eventually override these concerns.
Crawford in Birmingham, England in 1980 was the first to start using the more familiar 20ml volumes of blood, after finding 10mls was ‘not always satisfactory’, with good success rates. However, even today, the jury is out as to the optimal volume for an EBP, with higher doses causing more radicular and back pain.
Further research is clearly called for, but the high degree of success and relatively low complication rate have contributed to making EBPs the gold standard of treatment of PDPH with which to compare alternative therapies.
Gormley JB. Treatment of postspinal headache. Anesthesiology 1960; 21:565-566.
DiGiovanni AJ, Dunbar BS. Epidural injections of autologous blood for postlumbar-puncture headache. Anesth Analg 1970; 49:268-71
Crawford JS. Experiences with epidural blood patch. Anaesthesia 1980; 35: 513-15

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