¿QUÉ ES EL SÍNDROME DE MIOCLONO OPSOCLONUS?

Algunos bebés, niños y adultos de repente desarrollan un síndrome de opsoclono, mioclonías, ataxia y encefalopatía. "Opsoclonus" es un trastorno poco común de movimiento del ojo en el que ambos ojos se mueven (ojos bailando) involuntariamente. "El mioclono" significa simplemente tirones musculares breves y "ataxia" indica falta de coordinación.
El síndrome ha sido llamado por muchos otros nombres, tales como "síndrome Kinsbourne", "baile-ojos-baile-pies" o síndrome opsoclono-mioclono (OMS). La mayoría de los niños tienen menos de dos años de edad al momento del diagnóstico. Los niños y las niñas son casi igualmente afectados. El síndrome a menudo después de una infección viral aparente, como la gripe.

Los síntomas
Las mioclonías ocurre más cuando se intenta realizar el movimiento, empeora con la agitación o la estimulación, pero pueden estar presentes en reposo. El paciente puede parecer trémula (polyminimyoclonus) o tiene sacudidas bruto. Cara, los párpados, las extremidades, los dedos, la cabeza y el tronco están involucrados. Durante el pico de la enfermedad, es difícil o imposible de pie o sentado. Los pacientes también tienen dificultad para hablar, comer o dormir, y exhibición babeo, ataques de ira, inclinación de la cabeza, u otras anomalías. Los niños parecen ser nervioso, irritable o letárgico, mientras que los adultos pueden tener obnubilación mental (encefalopatía).

Causas
Cuando opsoclonus y mioclono se producen como trastornos separados, tienen muchas causas, pero la combinación es más bien específico para tumores e infecciones. Otras causas son muy raros.

-Infecciones
Las infecciones virales causadas por el virus de Epstein-Barr, Coxsackie B, encefalitis de San Luis, y otros virus han sido documentados. Debido a que algunos de los pacientes que se presentan con síntomas de gripe después resultan tener un tumor, se debe hacer todo lo posible para documentar un virus specifc por cultura o serológicos medios. La presencia de una "infección viral" no debe impedir la búsqueda de un tumor. Opsoclonus-mioclono en ausencia de un tumor o infección cerebral fide hueso se denomina a veces "idiopática".
-Tumores
Los tumores se encuentran en la mitad de los casos de opsoclono-mioclono. Los tumores más comunes en los niños con opsoclono-mioclonías son neuroblastoma y ganglioneuroblastoma, que se producen a menudo en el pecho, pero también en el abdomen o la pelvis. Estos tumores se derivan de "células de la cresta neural," los mismos precursores embrionarios de las células cerebrales. El cuerpo tiene un mayor éxito en la erradicación de neuroblastoma que cualquier otro tumor, lo que indica una respuesta inmune fuerte.
Pero, ¿cómo un tumor muy lejos del cerebro o una infección viral provoca un mal funcionamiento del cerebro como mioclonías? Se necesita investigación para encontrar la respuesta. Hay varias teorías.

*El Bystande Innocent
La teoría más aceptada es la teoría autoinmune. El cerebro es un espectador inocente atrapada en el "fuego cruzado" entre el sistema inmune del cuerpo y el tumor o un virus, que se está tratando de destruir. Linfocitos y anticuerpos producidos por las células B T reciben el mensaje de atacar el cerebro. El tumor y el cerebro deben tener propiedades similares, ya que el sistema inmunológico no puede distinguirlos. Las regiones del cerebro, como el cerebelo, tronco cerebral y el sistema límbico parece que llevan la peor parte de la embestida. Hay muchas preguntas sin respuesta. Son los problemas inmunes presentes sólo a principios de la enfermedad o qué persisten durante años? ¿Cuándo el daño cerebral irreversible convertirse?

*Laboratorio de Ensayo
La detección de anticuerpos en suero es ahora una prueba de laboratorio clínico de rutina. Una minoría de niños con neuroblastoma y opsoclono-mioclono puede albergar anticuerpos anti-Hu. Es posible que tengan anticuerpos IgG e IgM contra neurofilamentos, una proteína estructural en el cerebro (cerebelo) y los nervios periféricos. Muchos otros anticuerpos anti-cerebrales se han visto en niños con opsoclono-mioclono, pero lo que están atacando aún no ha sido identificado. Tenemos estudios de investigación en curso.
La detección de glóbulos blancos anormales es tan importante, por lo que organizar pruebas inmunológicas especiales en la sangre y el líquido cefalorraquídeo. Estos estudios ayudan a adaptar el tipo de tratamiento para cada niño.

*¿Cuál es el tratamiento?
Si es posible, el tratamiento es para extirpar el tumor. A veces el opsoclono-mioclono luego mejora. La supervivencia de los tumores es mucho mejor en los niños con opsoclono-mioclono que los que no. En los adultos, la supervivencia es menor mejorada. La extirpación del tumor a menudo no ayuda y puede empeorar los síntomas.

*ACTH
Corticotropina (ACTH) es el estándar de oro para el tratamiento de opsoclono-mioclono. Con él viene la mayor oportunidad para la remisión neurológico. Normalmente secretada por la glándula pituitaria, que estimula la glándula suprarrenal para producir cortisol. ACTH se debe administrar por vía intramuscular durante un período de 20 semanas. Hemos desarrollado un protocolo de dosis alta, que es más eficaz que la dosis más bajas utilizadas en la literatura más antigua. Al principio, las inyecciones son dos veces al día, pero más tarde se les da en días alternos durante el mantenimiento y puesta a punto. A la hospitalización de uno o dos días es generalmente necesario para controlar el efecto de drogas y enseñar a los padres a poner inyecciones.
Los efectos secundarios de ACTH terapia a largo plazo pueden incluir características cushingoides, retención de líquidos, efectos psicológicos, efectos cardiovasculares, úlceras gástricas, cambios en la piel, osteoporosis, infecciones y diabetes mellitus. La mayoría están relacionados con la duración del tratamiento y la dosis. Supresión del crecimiento es común, pero reversible. Las medidas como la restricción de sal en la dieta agregado y uso de calcio y vitamina D suplementación ayudar a disminuir los efectos secundarios.
El problema no está en la inducción de la remisión, como la capacidad de respuesta inicial de partida hasta ACTH en los niños es tan alto como 80 a 90% de los casos, pero en la prevención de la recaída durante la retirada de ACTH.
ACTH no reemplaza una "deficiencia de ACTH." En cambio, puede suprimir los linfocitos y anticuerpos o restablecer el equilibrio de las sustancias químicas cerebrales que transmiten mensajes.

*Las inmunoglobulinas intravenosas
Inmunoglobulinas intravenosas Humanos (IVIG) son preparaciones comerciales de anticuerpos, que han sido purificadas a partir de mezclas de plasma de donantes de sangre sanos. IVIG es un tratamiento útil para pediátrica opsoclono-mioclono cuando se administra como 1-2 g / kg / día durante uno o más días. La frecuencia de respuesta es de aproximadamente 40-60%. La mejoría puede llevar semanas. Se requieren dosis mensuales para mantener la remisión. Al menos siete formas de IVIG tienen licencia en los EE.UU. Si un tratamiento IVIG falla, un producto IGIV diferente debe ser juzgado.
La popularidad de IVIG es debido a menos efectos secundarios que la quimioterapia o corticosteroides. La incidencia de efectos adversos es de aproximadamente 1-15%. La mayoría de los efectos secundarios, como dolor de cabeza, fiebre o síntomas similares a la gripe, son leves y autolimitados. Si la reducción de la tasa o el volumen de infusión no prevenir los efectos secundarios, la administración concomitante de Benadryl y hidrocortisona por vía intravenosa 30 minutos antes de la infusión de IVIG puede ser tratado. IVIG también se recomienda para los niños que son propensos a mostrar un deterioro neurológico con enfermedades.

*La azatioprina
Azatioprina (Imuran®) es uno de los agentes inmunosupresores más fáciles de usar. Se debe iniciar con una dosis baja y lentamente avanzó durante semanas. Los análisis de sangre para controlar el recuento de leucocitos y recuento de plaquetas y la función hepática son necesarios. El retraso de la aparición del efecto terapéutico es de 6-12 meses, y el máximo beneficio no puede ser vista hasta los 2 años. Alrededor del 10% de los pacientes desarrollan una reacción similar a la gripe idiosincrásico impide su uso. Todos los pacientes desarrollan supresión de la médula ósea. Con el uso a largo plazo, el riesgo de malignidad puede aumentar.

*Los glucocorticosteroides
Los esteroides orales y IV (prednisona, dexametasona, prednisolona, triamcinolona, betametasona, hidrocortisona) se han prescrito en lugar de ACTH, pero pueden no ser tan eficaces y producir efectos secundarios como la ACTH. Excepto en el comienzo del tratamiento, la dosis diaria debe ser evitado. Todos los posibles efectos secundarios descritos en el ACTH arriba se aplican a los esteroides.

*Quimioterapia
Ciclofosfamida (Cytoxan®), metotrexato, y otras formas de quimioterapia a veces se dan a los niños con neuroblastoma. Debido a que los tumores en los niños con opsoclono-mioclono tienden a ser indolentes, la quimioterapia puede trabajar principalmente a través de la inmunoterapia, la destrucción de los linfocitos, así como células tumorales. El tratamiento con quimioterapia sola normalmente no induce una remisión neurológica pero es eficaz en la eliminación del tumor.

*Las terapias de combinación
Abogamos por el uso de terapias combinadas en todos los niños con moderados o severos opsoclono-mioclono si la etiología es paraneoplásico o idiopática. Tenemos experiencia con combinaciones de dos o tres agentes, cada uno trabajando de una manera diferente en el sistema inmune. Cuando una encefalitis o meningitis viral se ha documentado, puede haber razón para evitar el uso de esteroides.
ACTH en dosis altas, IVIG, y azatioprina funciona bien, y en nuestras manos, produce mejores resultados que el uso de cualquier agente único. Ciclofosfamida, esteroides y IVIG ahora están siendo utilizados por algunos oncólogos para casos relacionados con neuroblastoma. Cuando se utiliza la quimioterapia, ACTH, esteroides, o IGIV también debe ser dada.

*Otras Drogas
Los nuevos fármacos bajo evaluación incluyen inhibidores de los linfocitos activados. En un estudio de adultos con un síndrome paraneoplásico, la inhibición de las células T activadas era terapéutico y no dio lugar a la recurrencia del tumor. Estos medicamentos están siendo probados en niños.

*Aféresis Terapéutica
Aféresis se utiliza en los trastornos inmunológicos como medida a corto plazo para estabilizar al paciente gravemente enfermo. Además de eliminar el plasma (plasmaféresis o intercambio de plasma), las células sanguíneas, como los leucocitos (leucocitoaféresis) o lumphocytes (lymphocytapheresis), se puede retirar de forma selectiva. Normalmente se necesitan cinco o seis intercambios. La mejoría puede ser rápida y durar hasta 2 meses. Una de las principales limitaciones en los niños pequeños es que féresis plasma es técnicamente inviable. En comparación con IVIG, tiene las desventajas de que reduce el volumen de sangre y puede inducir hipotensión, es más inmunosupresora, elimina la colocación de un catéter venoso central de gran calibre, y tiene efectos secundarios más frecuentes y graves.

*Inmunoadsorción
Inmunoadsorción, un tipo de aféresis, utiliza una columna de la parte a la que los anticuerpos se unen con avidez. La proteína A, una proteína estafilocócica, es uno de tales antígeno utilizado en las columnas de inmunoadsorción. Aunque prometedor en adultos con opsoclono-mioclono, hay menos experiencia en niños.

¿Cuál es el pronóstico?
La remisión de neuroblastoma es típico en los niños con opsoclono-mioclono, pero remisión neurológica es el reto. La recuperación completa se ha reportado después de meningoencefalitis debido a enterovirus o EBV, incluso sin tratamiento, pero no sucede a menudo. Puede ser más común en los casos virales o idiopáticas que en los niños con neuroblastoma.
Los niños con los síntomas más leves tienen las mayores posibilidades de volver a la normalidad después del tratamiento. Para aquellos de gravedad moderada, mioclonías tiende a disminuir con el tiempo, pero la falta de coordinación a menudo persiste. Aprendizaje y problemas de comportamiento, como el trastorno por déficit de atención con hiperactividad, trastornos de conducta y el trastorno obsesivo-compulsivo a menudo requieren tratamiento con medicamentos específicos para esos problemas. Las recaídas ocurren con enfermedades menores.
Los niños con severa opsoclono-mioclono al inicio tienen el mayor riesgo de problemas neurológicos permanentes. Son pocas probabilidades de alcanzar una inteligencia normal o la vida independiente. Estos problemas hacen hincapié en la necesidad de un diagnóstico y tratamiento tempranos.

Las recaídas
Los síntomas neurológicos pueden regresar durante la enfermedad, fiebre, estrés, sedantes o anestesia, se estrecha o la interrupción de la inmunoterapia, y después de las vacunas. Estas recaídas son comunes y por lo general ocurren más de una vez. Rara vez, muchos años, pueden transcurrir entre episodios. Las recaídas se deben tratar. Por lo general, los niños que respondieron inicialmente a la inmunoterapia lo harán de nuevo, incluso a un solo agente.

Los fracasos de tratamiento
Los niños que no responden a la combinación de inmunoterapia deben ser re-evaluados para determinar la presencia de neuroblastoma o infección viral SNC. Un enfoque terapéutico diferente, como aféresis debe ser juzgado si el niño tiene la edad suficiente. A veces una combinación diferente de agentes funciona mejor. La mayor fracaso del tratamiento se debe probablemente a la terapia o el fracaso para tratar recaídas inicial tardía o inadecuada, ya que no hay pruebas concluyentes de que opsoclono-mioclono es lo contrario de un trastorno progresivo. Sin embargo, el tiempo que persiste la autoinmunidad está actualmente en estudio.

Tratamiento Complicaciones
Por mucho que a todos nos gustaría erradicar opsoclono-mioclono, quimioterapia muy agresivo o inmunoterapia pueden devastar el sistema inmunológico. Suppresssion médula ósea presenta riesgos. Los pacientes que recibieron trasplante de médula ósea pueden rechazar el injerto y morir. Las infecciones en los niños que reciben medicamentos inmunosupresores deben tomarse en serio y recibir atención médica oportuna.

Nuestra Experiencia y Objetivos
El NPMC tiene una gran experiencia en el cuidado de niños con opsoclono-mioclono. Generamos boletines, folletos educativos, videos y artículos de revisión para las familias y los médicos participantes. Ofrecemos un servicio integral a las familias, médicos y escuelas. Con más de 120 familias en nuestro registro, nos preocupamos por la mayor población de pacientes de pediatría opsoclono-mioclono en América del Norte. Nuestro objetivo es mejorar el tratamiento, llevar a cabo la investigación hacia una cura, y aumentar la conciencia pública y proveedor de servicios de salud.

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