ENFERMEDADES AUTOINMUNES QUE CONDICIONAN LA ENFERMEDAD CORONARIA EN LA MUJER
Autoimmune Diseases Promoting Coronary
Disease in Women
LUCÍA KAZELIAN†
INTRODUCCIÓN
Las enfermedades autoinmunes son trastornos inflamatorios
sistémicos que afectan múltiples órganos, entre ellos el sistema
cardiovascular. Son afecciones mucho más frecuentes en mujeres.
Estas enfermedades se asocian con aterosclerosis
prematura con el desarrollo de cardiopatía isquémica a temprana edad. En estos
casos, la coronariopatía puede ser la forma de presentación o aparecer en la
evolución de la enfermedad autoinmune ya establecida. La causa de este proceso
acelerado es multifactorial.
En las últimas guías de prevención cardiovascular
en la mujer, las mujeres con enfermedades autoinmunes se consideran dentro de
la categoría “en riesgo”. (1, 2) Esto implica que las mujeres que padecen este
tipo de patologías tienen mayor probabilidad de desarrollar enfermedad
cardiovascular (ECV).
La prevalencia de la cardiopatía isquémica en
este contexto se ha incrementado por el aumento en la expectativa de vida de
estas pacientes en virtud de los avances terapéuticos. (3) A su vez, el
tratamiento específico para las enfermedades autoinmunes incrementa el riesgo
de enfermedad cardiovascular.
La enfermedad coronaria prematura es la primera
causa de morbimortalidad en los pacientes con enfermedades del tejido
conectivo. (4, 5)
Esta
revisión tiene como objetivo actualizar el impacto de las enfermedades
autoinmunes en la enfermedad coronaria de la mujer.
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad autoinmune
que afecta al tejido conectivo y se caracteriza por inflamación crónica y daño
de tejidos mediados por el sistema inmunitario, específicamente debido a la
unión de anticuerpos a las células del organismo y al depósito de complejos
antígeno-anticuerpo. Es nueve veces más frecuente en mujeres.
A su vez, las mujeres con LES presentan
un riesgo de eventos cardiovasculares 5-6 veces mayor (6) y si se encuentran
entre los 35 y los 44 años de edad, este riesgo se incrementa 50 veces. (4) Si
bien el LES puede producir arteritis coronaria, es mucho más frecuente que la
cardiopatía isquémica se deba a enfermedad aterosclerótica.
Los factores que predisponen la aparición de ECV
son:
1. Factores de riesgo coronario tradicionales.
2. Estado de inflamación sistémica crónica.
3.
Terapia con corticoides y sus dosis.
Los factores de riesgo coronario tradicionales se
asocian con el desarrollo de ECV. Los de mayor prevalencia en las pacientes
lúpicas son la hipercolesterolemia, la hipertensión arterial y la diabetes. (7)
En el LES, el perfil lipídico se encuentra alterado y el patrón que se presenta
es el de niveles bajos de LDL y HDL con niveles altos de VLDL y triglicéridos.
(8)
Si bien las pacientes con LES tienen mayor prevalencia
de los factores de riesgo coronario, la presencia de estos por sí solos no
alcanza para explicar el desarrollo de enfermedad coronaria. Se observan,
además, cambios metabólicos frecuentes como menopausia precoz, insuficiencia
renal, hipertrigliceridemia y aumento de la homocisteína plasmática. (5) Todas
estas alteraciones también colaboran con la presencia de ECV.
Los otros factores que condicionan su aparición son,
por un lado, el estado de inflamación sistémica crónica con aumento de las
citocinas, mediadores inflamatorios y moléculas de adhesión con disfunción
endotelial. (9)
Este proceso crónico, además, altera el perfil
lipídico que favorece también la aparición de enfermedad coronaria.
Por otro lado, la terapia con corticoides y su
dosis también están involucradas en el mecanismo de la aparición de enfermedad
coronaria. Hace ya varias décadas que se sabe que el tratamiento con estas
drogas por más de un año aumenta la prevalencia de aterosclerosis. (10)
Los corticoides, como la prednisona, generan alteraciones
metabólicas, obesidad central, hipertensión arterial e intolerancia a la
glucosa y alteran el perfil lipídico, por lo que aumentan el riesgo de eventos
cardiovasculares.
También es importante tener en cuenta la dosis de los corticoides,
ya que con dosis bajas (< 10 mg/día) no se observan estos efectos adversos.
En los últimos años se planteó una redefinición de “dosis altas” de prednisona
con un cambio en el nivel de corte a > 6 mg/día, ya que el riesgo de eventos
con dosis menores es similar a no tomar corticoides. (11)
Se observó que el tratamiento con drogas
antimaláricas como la hidroxicloroquina tienen un efecto beneficioso, en
especial sobre los lípidos, por lo que estas drogas no se vincularían con el
desarrollo de enfermedad coronaria.
Es importante recordar que el LES se asocia con
el síndrome antifosfolípido, que se caracteriza por la producción de
autoanticuerpos que están involucrados en la aparición de enfermedad
cardiovascular (véase más adelante Síndrome antifosfolípido).
La
evaluación de la ECV subclínica en estas pacientes se puede realizar a través
de la calcificación arterial coronaria por tomografía computarizada (puntaje de
calcio). En distintos estudios llevados a cabo con este método se observó que
la prevalencia está aumentada en las mujeres con LES. (12, 13) Otra forma de
evaluarla es mediante la presencia y el tamaño de la placa carotídea, que
demuestran también mayor prevalencia en las mujeres con LES en el grupo de
45-55 años con diferencias estadísticamente significativas respecto de las
mujeres sin LES (Figura 1). (14)
ARTRITIS REUMATOIDEA Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
La artritis reumatoidea (AR) es una enfermedad inflamatoria
reumática que es más común en mujeres (prevalencia de 2 a 4 veces mayor) y
mucho más frecuente que el LES, en especial entre los 30 y los 50 años.
La expectativa de vida está reducida por la aterosclerosis
prematura que presentan. El riesgo de eventos cardiovasculares se encuentra
aumentado y varía, según distintos estudios, entre 2 y 4 veces. (15, 16)
Al igual que en el LES, la presencia de los
factores de riesgo coronario (FRC) clásicos es importante para el desarrollo de
ECV. Dentro de estos, el tabaquismo es el más prevalente. Además, está
comprobado que el tabaquismo también es un factor de riesgo para el desarrollo de
AR. (17)
En la patogénesis de la ECV, la inflamación
sistémica tiene un papel importante a través de los mediadores inflamatorios.
La proteína C reactiva es un predictor de mortalidad cardiovascular en estas
pacientes. (18)
En cuanto al tratamiento, el control de la
inflamación reduce el riesgo de eventos cardiovasculares y al igual que en el
LES es preferible evitar el tratamiento con corticoides, ya que aumenta la
prevalencia de aterosclerosis.
Otra posibilidad terapéutica en la AR es la
utilización de metotrexato, del que se comprobó que al controlar la
inflamación de la enfermedad de base reduce la mortalidad cardiovascular. (19)
Los
agentes biológicos para el tratamiento de la AR (antifactor de necrosis tumoral
alfa), de los que actualmente se dispone de adalimumab, etanercept, infliximab,
abatacept, anakinra y rituximab, disminuyen la mortalidad en especial en
aquellos que tienen buena respuesta al tratamiento para la artritis. (20)
VASCULITIS Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
La vasculitis sistémica primaria comprende un grupo de condiciones
mediadas por el sistema inmunitario que causan inflamación necrotizante de los
vasos.
La inflamación sistémica y la isquemia relacionada generan
oclusión y estenosis de los vasos. Dentro de este grupo se encuentran la
arteritis de células gigantes, la arteritis de Takayasu, la poliarteritis
nudosa, el síndrome de Churg-Strauss, la granulomatosis de Wegener, la
arteritis de Kawasaki y la púrpura de Henoch-Schönlein.
El desarrollo de
aterosclerosis también es multifactorial y deben considerarse especialmente:
1. Exceso de inflamación y remodelación vascular.
2. Acumulación de LDL oxidada
3.
Tratamiento con corticoides en dosis altas y prolongado. (21)
Enfermedad de Takayasu
Es una vasculitis granulomatosa de vasos grandes,
idiopática, que afecta a la aorta y sus ramas principales. Es muy poco
frecuente, más común en Japón y prevalece en mujeres jóvenes (6-10 a 1).
Las pacientes pueden desarrollar estenosis
arterial o aneurismas, aunque las estenosis son tres a cuatro veces más
frecuentes que los aneurismas. La signosintomatología que se observa es:
claudicación intermitente de las extremidades, soplos, asimetría de pulsos y de
tensión arterial. La hipertensión arterial afecta al 40% a 90% de los casos y
suele corresponderse con estenosis de la arteria renal. También suele
observarse falta de correlación en el control de la tensión arterial registrada
en los brazos y la aorta, ya que la mayoría presenta lesiones estenóticas en la
arteria subclavia y el tronco innominado. (22)
La vasculitis de las arterias coronarias no es
frecuente y, cuando ocurre, las localizaciones más frecuentes son en los ostium
coronarios y los segmentos proximales.
Las complicaciones se relacionan con el aneurisma
aórtico y con la hipertensión mal controlada.
Estas pacientes responden al tratamiento con
corticoides y las recurrencias se pueden tratar con ciclofosfamida o
metotrexato.
El tratamiento de las estenosis sintomáticas de arterias
subclavias o carotídeas es quirúrgico con injertos en la raíz de la aorta (ya
que es raro que la aorta ascendente se estenose) (Figura 2).
SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDO
El síndrome antifosfolípido (SAF), descripto en
1983, (23) se definió como una tríada compuesta por trombosis venosas o
arteriales, morbilidad en los embarazos (fundamentalmente abortos, pérdidas
fetales recurrentes y prematurez) y alteraciones hematológicas (trombocitopenia
y anemia hemolítica), asociadas por un título elevado de anticuerpos
antifosfolípido (AFL), anticoagulante tipo lupus y/o anticuerpos
anticardiolipina.
El SAF es un trastorno autoinmunitario que se
caracteriza por la asociación clínica de anticuerpos AFL con un estado de
hipercoagulabilidad y un riesgo elevado tanto de trombosis venosa como de
trombosis arterial. (24, 25)
Puede asociarse con otras enfermedades autoinmunes
(en cuyo caso se denomina SAF secundario) o no (SAF primario).
Las trombosis venosas son más frecuentes que las
arteriales, y la trombosis venosa profunda (TVP) de miembros inferiores es la
localización más frecuente. Los vasos cerebrales son los que se afectan con más
frecuencia en el caso de las trombosis arteriales. Algunos autores han
encontrado alguna relación entre el lugar donde se produce la trombosis y el
tipo de anticuerpos AFL que se detecta. La TVP y la embolia pulmonar son más
frecuentes en los pacientes con anticoagulante lúpico, mientras que el
compromiso de las arterias coronarias, cerebrales y periféricas se vincula con
más frecuencia a títulos altos de IgG o IgM de anticuerpos anticardiolipina.
(26)
El síndrome de anticuerpos AFL se asocia con infarto de miocardio,
trombosis intracardíaca e hipertensión pulmonar que causa una predisposición a
la trombosis y, con menor frecuencia, valvulopatías cardíacas y aterosclerosis
de arterias periféricas y coronarias. Esto último podría explicarse por los
efectos proinflamatorios y procoagulantes mediados por anticuerpos que se
ejercen directamente en las células endoteliales. (25)
Como mencionamos, el LES también se caracteriza
por la producción de autoanticuerpos como el anticoagulante lúpico y el
anticuerpo anticardiolipina, que a su vez se asocian con riesgo de trombosis.
Es muy frecuente encontrar estos anticuerpos en el LES con un alto porcentaje
de desarrollo de SAF.
Clásicamente, el infarto agudo de miocardio en el
contexto del SAF se caracteriza por predominar en el sexo femenino, en
pacientes con edad menor de 45 años, con evolución con otro evento trombótico,
a lo que se agrega el efecto aditivo del tabaquismo (Figura 3). (27)
CONCLUSIONES
La enfermedad cardiovascular en la mujer ha tomado relevancia en
los últimos años a través de la concientización de que esta patología no se
limita solo a los hombres, sino que también afecta a las mujeres y lo hace de
forma más agresiva.
Las enfermedades autoinmunes constituyen un capítulo especial de
enfermedad cardiovascular en la mujer, ya que generan una aterosclerosis precoz
que conlleva un peso muy importante porque termina siendo la primera causa de
mortalidad en estas pacientes.
En este tipo de pacientes los médicos debemos estar alertas a la
asociación con el riesgo de enfermedad cardiovascular y detectarlo precozmente
para poder realizar el tratamiento adecuado y así evitar la elevada morbimortalidad
cardiovascular que habitualmente presentan.
Declaración de conflicto de intereses
La autora declara que no posee conflicto de intereses.
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Lucía R. Kazelian, Av. Alte. Brown 240 - 2° Piso (C1155ADP), Buenos Aires,
Argentina
Tel.-Fax (54 11) 4121-0875, e-mail:
kazelian@gmail.com
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