Arteritis de células gigantes y su impacto visual. Revisión de la literatura a propósito de un caso

Rev. Med. Maule 2013; 29(1) ARTÍCULOS DE REVISIÓN

MARÍA ESPERANZA SELAMÉ R.1 , RENÉ MEZA F.2,FRANCISCA MUÑOZ C.3

1. Médico-Cirujano, Servicio de Medicina, HospitalRegional de Talca , Universidad Católicadel Maule, Talca.

2. Neurólogo, Servicio de Medicina, HospitalRegional de Talca

3. Médico-Cirujano, Universidad Católica delMaule, Talca.

Correspondencia

René Meza F.,Dirección: Universidad Católica del Maule,Campus San Miguel, Avda. San Miguel Nº 3605,Casilla 617, Talca, CHILE

Fono: (56) (71) 203 100Fax: (56) (71) 413 653

Celular: 994005523E.

Mail: rmezadoc@hotmail.com

Trabajo recibido: 02 de diciembre de 2012

Trabajo aceptado: 22 de marzo de 2013

Giant Cell Arteritis and its Visual Impact, a Case Report.

Introducción

La arteritis de células gigantes (ACG) es la máscomún de las vasculitis sistémicas en los adultosmayores a 50 años. (1,2)Esta entidad, se encuentra dentro de un heterogéneogrupo de patologías relativamente frecuentes:las vasculitis, donde hay procesos clínico-patológicoscaracterizados por inflamación y daño delos vasos sanguíneos (vénulas, capilares, anteriolasde mediano y gran calibre), produciendo lasmanifestaciones clínicas de acuerdo con la regiónirrigada, asociándose a necrosis o a trombosis, deeste modo las vasculitis pueden ser generalizadaso localizadas, y etiológicamente hablando: primariaso secundarias.Las primarias, son aquellas que ocurren de novocomo una enfermedad esencial es decir ser unaenfermedad primaria de los vasos sanguíneosdonde se subclasifican según el tamaño del vasoafectado: de los grandes vasos tenemos la arteritis 

de células gigantes y la arteritis de Takayasu. Delos vasos medianos: la poliarteritis nodosa; y delos pequeños vasos: la angeítis cutánea leucociticlástica,que representa más del 20% de los casos .Las secundarias, son debido a una enfermedad debase, dentro de las que se encuentran una serie deenfermedades sistémicas como lupus eritematososistémico, vasculitis reumatoide, síndrome deSjögren primario, enfermedad mixta del tejido conectivo,enfermedad de Behcet; o ser secundariasa una respuesta idiosincrásica a algunos medicamentoscomo antibióticos, yoduros, anticonceptivos,etc.; también pueden ocurrir como consecuenciade neoplasias o infecciones tales comoestafilococo aureus, Pseudomonas aeruginosa,donde ocupan un lugar especial las ligadas alsíndrome de inmunodepresión adquirida (SIDA),cada vez más frecuentes.En esta revisión se analiza la ACG, una vasculitis sistémica de grandes vasos que se caracteriza porla inflamación de vasos sanguíneos que tienen ensu pared este tipo de células gigantes multinucleadas,(3,4) provocando una vasculitis granulomatosasistémica. (5) Puede afectar vasos de todos lostamaños, de preferencia las que tienen una concentraciónelevada de elastina en sus paredes (5)que corresponden a las arterias de calibre medianoy grande, (3,5,6) en especial ramas craneales delos troncos supra-aórticos. (5) La más frecuentede estas, es la arteria temporal, por lo que tambiénse denomina arteritis de la temporal (3,5,7), o enfermedadde Horton, (5) quien describió en 1932la histopatología típica de la enfermedad y posteriormenteotros aspectos de sus manifestacionesclínicas y posibilidades terapéuticas. (8)Esta entidad pertenece a un gran grupo de enfermedadesdenominadas vasculitis, ya que tienen encomún la inflamación de los vasos sanguíneos, loque determina deterioro u obstrucción al flujo desangre y daño a la integridad de la pared vascular,de modo que la clínica estará determinada por laexpresión de la isquemia a los tejidos irrigados porlos vasos comprometidos, además de presentar fiebre,baja de peso y compromiso del estado generalque acompañan frecuentemente a la inflamaciónsistémica. (9,10) Debido a la predilección por vasosextradurales de cabeza y cuello, los síntomaslocales clásicos de la ACG son debido a vasculitisde ramas de la carótida externa, complicacionesneurológicas como ceguera por neuropatía ópticaisquémica anterior (NOIA) y, en menor medida,accidentes isquémicos transitorios, infartos cerebralescon predilección por el territorio carotídeosobre el vertebrobasilar (5) y aneurismas. (10)La ACG es la arteriopatía inflamatoria no infecciosamás frecuente en la práctica neurológica(11), se presenta con una incidencia de 6 de cada100.000 personas de más de 50 años (3), y su incidenciaha aumentado en las últimas 2 décadas. (1)Se relaciona estrechamente con la PolimialgiaReumática (PMR), ambas de causa desconocida,pero se han asociado factores genéticos y ambientalesen el rol de la patogénesis. (12) Se observacoexistencia de ambas enfermedades en el 50% delos casos de ACG, y 10% de ACG en los casosde PMR. (3) Incluso, hay quienes plantean que setrata de la misma enfermedad. (2)Damos a conocer el caso clínico de una presentación inhabitual y severa de una arteritis de latemporal, y su estudio hasta llegar al diagnóstico,para enfatizar que es fundamental la sospecha clínicapara el diagnóstico y tratamiento oportuno,de modo de evitar secuelas como la ceguera, lacual una vez instaurada es irreversible.

Caso clínico

Hombre de 65 años, sin antecedentes médicos,quirúrgicos, ni factores de riesgo cerebrovascularconocidos. Consulta en reiteradas ocasionespor cuadro de un mes de evolución, de compromisodel estado general y mialgias de sus cuatroextremidades, asociado a pérdida de fuerza. Dossemanas después del inicio del cuadro se agregacefalea frontal izquierda de intensidad lentamenteprogresiva, carácter punzante, asociado a mareosy vómitos. Dolor 7 de 10 en escala subjetiva deldolor, que cedía parcialmente con analgésicos.Luego, presenta episodio de amaurosis fugax enojo izquierdo con recuperación completa.Al examen destaca hipertensión sistólica (217/68mmHg), sin otros hallazgos patológicos, con examenneurológico normal.Se realiza tomografía computada (TC) cerebral(Figura 1) donde se observan al menos 3 lesioneshipodensas de distribución bilateral, que podíancorresponder a lesiones metastásicas o isquémicas,por lo que se complementa estudio con resonanciamagnética, la que tampoco pudo descartarque dichas lesiones fueran secundarias a unaneoplasia. Para aclarar el diagnóstico diferencialse decidió hospitalizar. Se inicia estudio cardiovascularcon holter de arritmias y eco-dúplex carotídeoque resultan normales. Entre los exámenesgenerales destacaba velocidad de eritrosedimentación(VHS) de 81 mm/hra.Dado escasos recursos disponibles, se inicia estudioen búsqueda del eventual tumor primario conradiografía de tórax, ecocardiograma y ecografíaabdominal, todos sin hallazgos patológicos. Ademásse repite la RM en el centro hospitalario quesugiere lesiones microangiopáticas y otras imágenesque podrían corresponder a infartos de carácterlimítrofe (Figura 2).Paciente evoluciona con persistencia de la cefaleahemicránea izquierda, pulsátil, además con mialgias,y en examen físico de un mes después de suingreso se pesquisa dolor a la palpación de ambas arterias temporales, por lo que se inicia tratamientocon metilprednisolona 500 mg diarios por5 días, y se solicita biopsia de la arteria temporal.Paciente evoluciona con buena respuesta clínicaen relación a disminución de su cefalea, por loque se decide alta con tratamiento de mantencióncon prednisona 20 mg, 2 veces al día, mientras seesperaba de resultado de la biopsia, que finalmenteinformó pared arterial con proceso inflamatoriocrónico granulomatoso activo compatible conACG.

Discusión

El diagnóstico de ACG debe considerarse en todopaciente mayor a 50 años que inicie cefalea, déficitvisual, claudicación mandibular o síntomas dePMR. (10)La pérdida de visión puede ser uni o bilateral, ypuede recuperarse en corto plazo, o ser persistentee irreversible, lo que determinará el pronósticovisual a largo plazo. El 10 a 20% de los pacientescon ACG pierde la visión, el 13% lo hace completamente,y alrededor del 15% tiene alteracionesvisuales transitorias. (13)En este caso el paciente presentó amaurosis fugax,la cual constituye un predictor de lesiones ocularesmás graves. (13) Otros factores de riesgo parael desarrollo de complicaciones que se han descritoson la trombocitosis y anemia. (13)La presencia de datos clínicos y de laboratorio indicativosde una fuerte respuesta inflamatoria seasocia a un menor riesgo de complicaciones isquémicas(2).Nuestro paciente cumplía los criterios diagnósticospropuestos por American College of Rheumatology(Tabla 1), y que tienen una sensibilidad del93,5% y una especificidad del 91,2%, comparadocon otras vasculitis. (10,14) Y además presentósíntomas visuales, de los cuales los más comunesson visión borrosa, diplopia y amaurosis fugax.Esta última es propia de la arteritis, y excluye laposibilidad de PMR aislada, (15) lo que podría habersepensado en el inicio del cuadro de nuestropaciente, donde predominaba la clínica de PMR(Tabla 2).Además estaba dentro del grupo etario de riesgo,que son los mayores de 50 años, (5,10,12,16) siendola edad de inicio promedio 73±7 años (17), y dediagnóstico de 78.1 ± 4.8. (18)

Manifestaciones clínicas.

La presentación clínica es variada, puede ser asintomático,(3) o presentar el cuadro clínico dondelo primero y más predominante es la cefalea,(16,18) síntoma con mayor valor predictivo (15).Este dolor puede ser de inicio relativamente reciente,ser continuo, a veces pulsátil, y localizadoen una o ambas zonas temporales. Además puedehaber dolor o claudicación mandibular y otalgia.(18) Otras manifestaciones son los accidentescerebrovasculares, síndrome del arco aórtico,aneurisma y/o disección de la aorta. (12) Estosúltimos, han sido asociados a la elevación de anticuerpos,en especial al anticuerpo anticadiolipina,y su fracción IgG, los cuales podrían considerarsemarcador de lesión endotelial, y en consecuenciade riesgo trombogénico ya que se relacionan conmayores complicaciones vasculares graves (11).Esta asociación sólo está demostrada en grupospequeños (11), pero sería importante para poderpredecir que pacientes tienen más riesgo de Neuropatíaóptica isquémica anterior (NOIA), y asíser susceptible de tratamiento de altas dosis decorticoides para evitar la ceguera. Ya que la NOIAes la causa más frecuente de ceguera en la ACG.Se debe a isquemia del nervio óptico secundariaa vasculitis de la arteria oftálmica, de las arteriasciliares cortas y/o de la arteria central de la retina.(13) Lo que puede producirse aunque se esté entratamiento a dosis baja de corticoides. (11)La pérdida visual puede ser súbita o gradual durantedías, coincidiendo con el cese de la cefalea.El déficit visual afecta de forma típica a todo elcampo visual ocular, a diferencia de la NOIA “noarterítica” o aterosclerótica, que suele producir undéficit de campo altitudinal. (11)Otro marcador de riesgo encontrado es el HLADRB1*04 que al estar positivo aumenta el riesgode incidencia de manifestaciones oculares en3 veces, las cuales serían también más severas.Además, se ha descrito mayor incidencia de eventosisquémicos neurológicos en los pacientes conHLA-DRB1*04 positiva. (13)Las manifestaciones neuro-oftalmológicas de laACG son frecuentes y dependen de la localizaciónde las lesiones en el árbol neurovascular(Tabla 3).(11) Aproximadamente, un 20% de los pacientescon ACG presentan algún tipo de pérdida visuallo largo de su evolución, pero sólo se ha descrito pérdida visual permanente como primer síntomade la enfermedad en el 3% de los casos. (11)Otra manifestación ocular es la isquemia del segmentoanterior y posterior del globo ocular, lo cuales extremadamente infrecuente y puede conducira la ceguera y atrofia óptica. (13)Sin un diagnóstico y tratamiento precoces la frecuenciade pérdida visual permanente puede llegarhasta el 36%; sin embargo, no se han definido alteracionesanalíticas o clínicas que pronostiquensu desarrollo, aunque la cefalea y la ausencia depulso en las arterias temporales se han relacionadocon su aparición. Otros autores han señaladoun aumento de riesgo asociado a la aparición deamaurosis fugaz, diplopia, miosis, ptosis, alucinacionesy parestesias faciales. (11)Otra forma de presentación es como un accidentecerebro-vascular (ACV) que puede afectar al territoriooccipital y/o cerebeloso, manifestándosecomo desequilibrio, inestabilidad de la marcha, opérdida de conocimiento. (18)Otros síntomas descritos son las paresias y parestesiasde extremidades, debido a daño neuronal,como también ha sido reportado parálisis de latercera rama del nervio trigémino, (18) y síntomasdepresivos. (3)

Diagnóstico

Luego de la sospecha clínica, el examen físicopuede ser clave si se palpa el latido asimétrico dela arteria temporal, o disminuido a ambos lados.Otro examen simple, pero muy útil, es la velocidadde eritrosedimentación (VHS) que si es mayora 50 mm en la primera hora es un criterio diagnóstico,sin embargo, una cifra normal no lo excluye.(10, 19,20)La elevación de reactantes de fase aguda comoVHS, la proteína C reactiva y el fibrinógeno escasi constante en la ACG. También puede existiruna anemia de trastorno crónico, trombocitosis yelevación de las enzimas hepáticas. (2)Para confirmar el diagnóstico, el gold estándares la biopsia de la arteria temporal, para lo cualse debe considerar que la afectación de la arteriapuede ser segmentaria, lo que da la posibilidad defalsos negativos (2,3). La biopsia será positiva sise observa zonas de inflamación como se observaen la figura 4.En un estudio de 191 pacientes se demostró que si se cumplen 3 o más de los criterios diagnósticosde la ACR, se puede prescindir de la biopsia. Lacual fue positiva en 91% de los casos en que serealizó unilateral y aumenta a 96,3% si se hacebilateral; 98% de estos pacientes cumplían los criteriosde la ACR. (20)Actualmente hay otros métodos diagnósticos enexperimentación, que buscan hacer el diagnósticomediante la observación del flujo sanguíneo pormedio de doppler ultrasonográfico de alta resolucióny resonancia magnética, (1) para prescindirde la biopsia. (21)

Tratamiento

El tratamiento de la arteritis de la temporal se habasado a lo largo de los años en el uso de corticoides,pero aún no existen estudios que avalen ladosis inicial, vía de administración, ni el tiempomás adecuado de tratamiento. (22)Sin embargo, se ha demostrado la gran capacidadde los corticoides para aliviar los síntomasy reducir las complicaciones visuales, las cualesdescienden desde 60% a cifras que van entre 7 a25% en las distintas series. Y si su uso es precozel riesgo de pérdida visual baja al 1%.Para prevenir esta y otras complicaciones irreversibleses que ante la sola sospecha de ACG sedebe iniciar dosis altas de corticoides. (2, 22, 24)Pero, considerando que no se puede asegurar laresolución completa en todos los casos, ya queaún durante la administración de corticoides se havisto que se pueden presentar complicaciones opuede progresar el cuadro. (11)Por otro lado, el resultado de la biopsia de la arteriatemporal no se modifica sensiblemente inclusodos semanas después de iniciada la corticoterapia.(23)La dosis inicial debe ser del orden de 40-60 mg. aldía, a más de 1 gramo al día de metilprednisolona.(2, 10,22) Ya que no existe sustento que con dosismenores o mayores se tenga menor o mayor éxitoterapéutico, considerando que no existen ensayoscontrolados que avalen dosis inicial estandarizadade corticoides.La dosis inicial debe mantenerse entre 2 y 4 semanas,sin embargo desde el punto de vista clínico,así como se observó en el caso descrito, la respuestaclínica es rápida, dentro de 12 a 72 horasdesde el inicio del tratamiento (2, 10, 22,24). Por lo que si los síntomas persisten se debería replantearel diagnóstico.El objetivo final del tratamiento es conseguir la remisiónde los síntomas y que esta se mantenga trasla suspensión del tratamiento corticoidal. Para locual el tratamiento debe mantenerse mínimo entre6 meses y 2 años, pero puede ser necesario que alintentar disminuir las dosis, reaparezcan los síntomas,y se deberá reiniciar los corticoides en dosisprevias.(22) El índice de recaídas en los dos primerosaños varía entre el 26 y el 90%. Al ser tanamplio el rango de variabilidad, es necesario que eldescenso de corticoides se realice de forma individualde acuerdo a las características y respuesta decada paciente. Como pauta general, se suele reducirlos corticoides un 10-20% cada dos semanas. (22)Mazlumzadeh et al., realizó un estudio doble ciego,controlado con placebo, en la Clínica Mayo con27 pacientes con ACG que recibieron precozmente15 mg/kg de peso ideal por día durante tres días,intravenoso, logrando una respuesta más rápidaen comparación con corticoides orales, y mayoresbeneficios a largo plazo, ya que los pacientes querecibieron los pulsos intravenosos experimentaronuna remisión sostenida de la enfermedad, despuésde la interrupción del tratamiento. (24)Se han evaluado otros tratamientos que no han demostradoser efectivos en reducir los requerimientosde corticoides (1) como dapsone, hidroxicloroquina,metilprednisolona en terapia de pulsos,azatriopina, ciclosporina, ciclofosfamida y metrotexato,sin embargo los estudios han presentadofallas metodológicas y sus resultados son conflictivos.(1) El Metrotexato es el que ha sido mejorestudiado, y se usa basado en el efecto terapéuticoque presenta en otras vasculitis sistémicas. (22) Seha utilizado frecuentemente en los pacientes quepresentan efectos tóxicos relacionados a los corticoides.(10) Estudios muestran que este disminuiríalas recidivas en los pacientes con ACG, pero noavalan su utilización sistemática. (22)Estudios retrospectivos demuestran que el ácidoacetil salicílico (AAS) es efectivo como tratamientoadyuvante para disminuir las complicaciones isquémicasde la ACG. (10) La AAS parece tener unefecto antiinflamatorio a nivel de vasos sanguíneos,ya que estos en ACG poseen una alta concentraciónde interferón gamma, citocina proinflamatoria delinfocitos T. Los corticoides mejoran los síntomas sistémicos y los reactantes de la fase aguda, peroaún en períodos prolongados de tratamiento, elvaso sanguíneo persiste con el infiltrado inflamatorio,en estudios experimentales se ha demostradoque la AAS puede disminuir este infiltrado graciasa la inhibición de interferón gamma. Estos hallazgosimplicarían una sinergia en la combinación deambos tratamientos. Aun así es necesario nuevosestudios que valoren el riesgo versus beneficio deluso de AAS en estos pacientes. Sin embargo pareceimportante considerarlo como parte del tratamiento,según las características de cada paciente. (22)

Pronóstico

La ceguera irreversible se previene en más del99% de los casos, si se inicia el tratamiento con lavisión intacta. (7)Además se previenen las otras complicaciones derivadasde la ACG, como por ejemplo la necrosislingual. (4,25)En caso de NOIA, la enfermedad ocular se hacebilateral en el 72% de los casos, si no se trata. Elcompromiso del segundo ojo puede ocurrir de formasimultánea o durante los siguientes siete días.El tratamiento con corticoides previene, en la mayoríade los casos, la bilateralización del proceso,pero el déficit visual rara vez revierte o se normaliza,haciéndose permanente.No está claro si existe impacto en mortalidad, perose ha reportado un incremento en el riesgo de eventoscardiovasculares en los pacientes portadores deACG. (1)Además, muchas de las complicaciones son relacionadasal tratamiento con corticoides, (1) loscuales tienen efectos adversos entre el 40 a 50% delos pacientes tratados. (11, 12)En estudios en que se compara la mortalidad dela población general versus los que tienen biopsiacompatible con ACG demuestra que la tasa demortalidad es la misma, y las causas son tambiénsimilares para su sexo y edad, siendo la infecciónla causa más común de fallecimiento durante elprimer año desde el diagnóstico. (26)

Conclusiones

En ancianos con pérdida de visión uni o bilateralaguda, aún con VSG normal y sin otros síntomasasociados, debe mantenerse un alto grado desospecha de ACG. Esto puede facilitar la rápida confirmación del diagnóstico y el inicio precoz deltratamiento corticoidal a dosis altas. La presenciade una tasa elevada de anticuerpo anticardiolipinade tipo IgG puede ser un factor de riesgo asociadoal desarrollo de complicaciones vasculares trombóticas,como NOIA, en pacientes con ACG, y enquienes se debe ser más agresivo en el inicio detratamiento.

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