LOS OPIACEOS DOS PROBLEMAS: TOLERANCIA E HIPERALGESIA

Muchas de las enfermedades que encontramos en este blog tienen un grave problema con el dolor, por lo general para calmarlo suelen emplearse los antiinflamatorios o simples calmantes como el paracetamol. Pero cuando el dolor se vuelve agudo y se cronifica, los opioides son el tratamiento a elegir. A pesar de ser unos calmantes muy efectivos los opioides presentan dos problemas cuando se consumen de manera regular durante largos periodos de tiempo:

- Aparición de la tolerancia a los mismos: la exposición repetida a un opiaceo disminuye sus efectos como calmante y es necesario aumentar la dosis para conseguir el mismo efecto y duración que al principio. Esto ocurre debido a varias razones, los opioides actuan sobre los receptores nerviosos y producen cambios en ellos, estos se vuelven menos densos y se desensibilizan, con lo cual se necesita más cantidad de medicamento para que que haga efecto. ademas en el cuerpo también se producen cambios metabólicos en la asimilación de la substancia así como en su distribución. Vamos que el cuerpo se acostumbra y el calmante hace menos efecto.

- Aparición de la hiperalgesia: a veces el medicamento no solo deja de hacer efecto, sino que el mismo produce dolor. La hiperalgesia es un aumento de la respuesta de dolor a los estímulos nocivos, el cuerpo baja sus umbrales del dolor y lo que antes dolía con una intensidad determinada empieza a doler mucho más aunque el problema de origen siga siendo el mismo. Ademas aparece la alodínia que es el dolor producido por estímulos inócuos que no deberían producir dolor (por ej, un roce en la piel o un golpe ligero). Y esto si que es un problema ya que no solo es que tengamos el mismo dolor que antes sino que estamos aun peor.

Es muy importante que el médico pueda distinguir entre estos dos fenómenos , la tolerancia y la hiperalgesia ¿porqué? Porque cuando un opiaceo ya no hace efecto no siempre hay que interpretarlo como si fuera un fenómeno de tolerancia y hubiera que aumentar la dosis. A lo mejor lo que seria necesario es cambiar de analgésico, o incluso bajar la dosis. O también estudiar si el dolor ha aumentado realmente porque la enfermedad empeora. Muchos pacientes cuando tienen el calmante en sus manos , se lo toman y ven que el dolor no mengua suben la dosis por su propia cuenta y probablemente se estén perjudicando y aumentándose ellos mismos el dolor (cuando quizas solo necesitaran rebajar la dosis para que esta volviera a ser efectiva de nuevo y no a provocarles más dolor).¿Como distinguir en el paciente que esta tratandose con estos calmantes y se queja de un aumento del dolor que este es real y no producido por el propio medicamento? Una vez comprobado que el dolor no se debe a un empeoramiento real de su estado físico (la enfermedad no ha progresado aumentando más el dolor) y descartando causas psicológicas como la ansiedad o la depresión, se puede probar haciendo una escalada en la dosis del calmante, si esto no surtiera efecto, se probaría con una reducción de la misma y/o con el empleo de un nuevo calmante.

La tolerancia depende: 

- del tipo de calmante empleado

- del receptor nervioso al que vaya dirigido

- de la dosis empleada 

- del tiempo entre dosis y de la duración del tratamiento.

Hay que tener en cuenta además que la tolerancia, puede ser reversible y que a veces rotar el empleo de los calmantes puede ser muy útil para evitar el fenomeno de tolerancia y evitar el síndrome de abstinencia (el "mono" al abandonar el calmante).

EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS OPIOIDES

Como todo medicamentos , los opioides tienen efectos secundarios, despues de la primera toma pueden aparecer náuseas , vómitos, depresión respiratoria, miosis , estreñimiento y euforia o disforia. Pero a algunos de estos efectos el cuerpo se acostumbra rápidamente y llegan a desaparecer como la sedación las náuseas y la depresión respiratoria. En cambio son efectos más permanentes el estreñimiento , la miosis(pupilas contraidas). Tambien provocan un cierto deterioro cognitivo , sobre todo cada vez que se aumenta la dosis , y que desaparece cuando se deja de tomar, si este deterioro fuera muy notorio podria ayudar el reducir la dosis aumentando la frecuencia de las tomas.

LA DEPENDENCIA FÍSICA

Esta se produce cuando aparece un sindrome de abstienecia tras el cese o la reducción súbita de la dosis de opiaceos. Esta , es un reflejo de la adaptación neurofisiológica qe se ha producido por el organismo frente a esa substancia. Los síntomas pueden ser: iritabilidad, aumento de la sensibilidad al dolor , inquietud, deseo de volver al tratamiento, náuseas, calambres abdominales, dolores musculares, disforia, ansiedad , insomnio, etc. Cuanto más tiempo se hayan estado consumiendo estos calmantes más posibilidades hay de que se presenten alguno de estos síntomas, aunque algunas personas con unas poquitas dosis ya presentarian estos efectos.

Los opioides deben ser utilizados con mucha mesura y siempre bajo estricto control médico, nunca aumentemos la dosis por nuestra cuenta, pues podemos provocarnos más dolor en vez de reducirlo debido al fenomeno de la hiperalgesia. Un aumento de la dosis no siempre es la respuesta ,a veces una cantidad menor de opioides nos ayudará a controlar mejor el dolor. Esto siempre puede combinarse con la rotación de opioides o el apoyo de fármacos calmantes que no sean opioides.